Спасая жизни. Дневник военного хирурга - читать онлайн книгу. Автор: Николай Склифосовский cтр.№ 36

Статья «35 овариотомий» напечатана в еженедельной медицинской газете «Врач», № 6, стр. 81–83; № 7, стр. 99–100; № 8, стр. 114–116; № 9, стр. 132–134, 1883. В ней сообщаются результаты, полученные при овариотомиях в ранний период деятельности Н. В. Склифосовского до применения антисептики и в более поздний период, когда подобные операции делались при строгом соблюдении антисептики. Производимое сравнение результатов от операций в доантисептический период и после введения антисептики убеждают Склифосовского в несомненном преимуществе нового метода, горячим сторонником и проводником которого в числе первых в России стал Н. В. Склифосовский. Общий процент смертности на 50 случаев овариотомий составляет 22, что по тому времени являлось, несомненно, большим успехам.

В прилагаемой таблице приведены 35 операций, заканчивающих первую полусотню произведенных мной овариотомий. Первые 15 операций описаны были очень подробно; мы не считали необходимым такое же подробное описание остальных случаев ввиду того, что литература в настоящее время не бедна уже казуистикой овариотомий. Между тем наглядное изложение отдельных случаев в таблице облегчает обзор их, отмечает существенные анатомо-патологические явления в новообразованиях яичников, показывает данные оперативных приемов и представляет удобный материал для статистических выкладок. Больные наши оперированы были при различных условиях климатических и далеко не при одинаковых условиях обстановки. Так, первые 15 овариотомий сделаны были в Одессе, следующие 13 – в Петербурге и, наконец, последние 22 – в Москве. Принимая во внимание исключительно климатические условия, можно бы предположить, что на юге вообще выгоднее оперировать, чем на севере, потому что из 15 оперированных в Одессе умерли 3, тогда как из 13 оперированных в Петербурге – 6; 6 же умерли и в Москве из 22 оперированных. Такое заключение, однако, было бы крайне ошибочно: при оценке исходов операций необходимо принять во внимание, кроме условий климатических, и многие посторонние обстоятельства. Большинство наших овариотомий производилось в больницах и клиниках, причем наблюдалось иногда, что следовал целый ряд овариотомий, протекавших очень благоприятно в больнице, и затем целый ряд овариотомий, менее благоприятно протекавших в частных домах. Сделать из этого какое-либо правило для руководства нельзя; необходимо только с большим вниманием изучить обстоятельства, при которых производились овариотомии. Одесская городская больница считается одной из наименее удовлетворительных в гигиеническом отношении; и уже никоим образом гигиеническая обстановка Одесской больницы не может быть поставлена в уровень с гигиенической обстановкой вновь отстроенных госпитальных клиник Военно-медицинской академии; между тем оперированные в Одесской больнице дали 20 % смертности, а оперированные в клиниках петербургских (2-е хирургическое отделение и академическая хирургическая клиника Виллье). Мне сдается, что причина такой существенной разницы смертельных исходов лежит главным образом в том, что первые 15 наших овариотомий относятся к тому времени, когда приемы распознавания мешотчатых опухолей яичников были еще мало разработаны, а техника операции только что вырабатывалась: вследствие этого мы невольно подбирали случаи для овариотомии, т. е. мы были чрезвычайно осторожны в выборе и приступали к операции только тогда, когда явления мешотчатой опухоли яичника были очень точно выражены и вое свидетельствовало в пользу того, что при операции не встречены будут непреодолимые трудности. В то время мы избегали оперировать случаи трудные, с разными осложнениями ^[20]. Мешотчатая опухоль яичника неминуемо убивает женщину; успешная овариотомия гарантирует полное выздоровление. Вот почему по мере того, как разрабатывались и совершенствовались средства распознавания мешотчатых опухолей яичников и упрощались оперативные приемы, круг подбираемых для операции случаев расширялся все белее и более, а оперирующие становились все предприимчивее.

Уже в Петербурге мы стали производить овариотомии при соблюдении всех подробностей противогнилостных приемов лечения; в настоящее время овариотомия не может быть производима иначе, как только при самом строгом соблюдении правил листеровского способа лечения ран вообще. Между тем противогнилостные приемы в Петербурге сопровождались исходами, далеко менее благоприятными, чем те приемы, которыми мы пользовались при производстве овариотомий в Одессе. Последние состояли в следующем: избиралась в больнице комната, по возможности удаленная и обособленная от остальных палат; она очищалась, стены ее выбеливались раствором извести, полы, окна и двери тщательно вымывались. Затем в течение 2-3 дней комната протапливалась при открытых дверях и окнах для усиления тяги и обмена воздуха. Таким образом приготовлялась комната для каждой овариотомии, производилась ли последняя в больнице или в частном доме, все равно. Этими же правилами мы руководствуемся при производстве овариотомии и в настоящее время; только всем изложенным мерам предпосылаем еще всякий раз тщательное очищение комнаты от пыли. Во всех домах, не исключая и домов с самой роскошной обстановкой, на карнизах, в углублениях разных украшений и особенно на печах (если они выступают из уровня стены) вы всегда найдете значительные слои пыли; при усиленных токах воздуха эта тонкая пыль разносится по комнате и постепенно оседает на новых предметах. Необходимо предварительно снять пыль с карнизов; это производится всего действительнее с помощью мокрых полотенец; затем уже приступают к очищению комнаты по вышесказанным правилам. Нельзя сомневаться, что строжайшие чистота и опрятность при овариотомии могущественно способствуют благоприятному исходу операции. Чем строже будут применяться при овариотомии приемы листеровского лечения ран, тем благоприятнее будут и исходы этой операции. Идеал чистоты и опрятности в хирургии есть применение листеровских приемов лечения ран.

Если сравнить оперативные приемы, которыми мы пользовались при производстве овариотомии в 1865 г., с теми правилами, которыми мы руководствуемся при операции в настоящее время, то увидим громадную разницу в смысле усовершенствования и упрощения хирургической техники. Теперь мы оканчиваем большую часть наших овариотомий при помощи ножа, пары зубчатых пинцетов и ножниц; ивановские пинцеты служат нам для перевязки кровоточащих сосудов; иногда пользуемся троакаром Spencer Wells для опорожнения объемистых мешотчатых опухолей. Названные инструменты составляют весь несложный инструментальный запас, свидетельствующий о весьма значительном упрощении хирургической техники при овариотомии. В упрощении технических приемов сделано много; но сделанное не представляет еще крайнего предела – возможно и дальнейшее усовершенствование по этому пути.

Едва ли в настоящее время можно еще серьезно рассуждать о преимуществах внебрюшинного и внутрибрюшинного способов укрепления перерезанной ножки мешотчатой опухоли. Если принять во внимание, что при укреплении ножки вне брюшины можно вызвать сильное натяжение матки и ближайших к ней органов, дать повод к ущемлению кишечника и, что всего важнее, приходится устранить возможность непосредственного герметического закрытия брюшной полости, то, естественно, все преимущества остаются на стороне внутрибрюшинного способа укрепления перерезанной ножки. Здесь спорным может представиться вопрос, каким способом всего успешнее обеспечить себя от последовательного кровотечения при опускании ножки в брюшную полость? Оперируя в Одессе, мы тогда уже приписывали важное значение и предвещали будущность внутрибрюшинному способу опускания ножки: из 15 овариотомий в Одессе мы опускали перевязанную ножку в полость брюшины 6 раз, и только в одном из этих 6 случаев был смертельный исход. Но тогда мы не знали противогнилостных приемов и не владели струнной обеззараженной нитью. Со времени же усвоения листеровских приемов мы всегда опускаем ножку в полость брюшины, и до сих пор нам не попадалось случая, в котором этот прием оказался бы неосуществимым. При весьма короткой ножке можно защемить ее предварительно жомом, затем перерезать и перевязать отдельно каждый кровоточащий сосуд. Так поступили мы однажды при вырезывании мешотчатой опухоли у беременной (№ 49): из опасения вызвать раздражение беременной матки в том случае, если бы перевязка ножки сделана была у самой матки, мы перенесли перевязку ближе к опухоли; когда же ножка была перерезана, то оставшийся кусок культи оказался коротким, не мог удержать перевязки, и петля соскользнула. Тогда мы извлекли наружу перерезанную ножку и перевязали в ней отдельно каждый кровоточивший сосуд. Исход операции был благоприятный.