Спасая жизни. Дневник военного хирурга - читать онлайн книгу. Автор: Николай Склифосовский cтр.№ 35

Вскрытие сделано через сутки после смерти: бледность всего тела; живот спавшийся, вся рана склеена, но слабо, края ее расходятся при незначительном растяжении. После разведения краев раны открыта брюшная полость, в которой найдена жидкая кровь темного цвета; брюшина слабо красного цвета, особенно на тонких кишках. Извлечено из полости брюшины приблизительно 1 1/2 фунта жидкой крови и 3 или 4 кровяных сгустка величиной в голубиное яйцо; кровяные сгустки дряблые, рыхлые. По удалении жидкой крови и кровяных свертков открыта внутренняя рана, занимавшая приблизительно пространство в 1/2 ладони: передняя и задняя граница раны состояла из края брюшины, на боках лежали лигатуры. Сзади левой лигатуры замечается кровяное пятно на пространстве одного квадратного дюйма; при более внимательном исследовании открывается в пятне сверток величиной в сливу; от свертка кровяное пятно протягивается в рыхлой клетчатке вверх по краю чресленной мышцы (psoas) на 6 дм. Этот кровяной подтек имеет узловатый вид, шириной местами в 1 дм, местами в полдюйма и менее. В средине раны замечается разрез маточной ткани; диаметр разреза равняется 2 дм. В центре разреза матки виднеется отверстие в 3 линии в диаметре; из отверстия при давлении со стороны влагалища вытекла большая капля густой слизи; зонд через это отверстие проходит в полость влагалища. Разрез матки прикрывается краем брюшины, под которой лежит мочевой пузырь. Оставшаяся часть матки или, лучше сказать, маточной шейки имеет 2 дм длины и 1/2 дм толщины.

Поверхность внутренней раны не представляла ни кровяных свертков, ни кровяных подтеков, исключая упомянутое уже место в клетчатке слева, сзади лигатуры. По всему вероятию, здесь находился источник кровотечения. И действительно, дальнейшее исследование открыло, что семенная артерия (arteria spermatica interna sinistra), имевшая калибр вороньего пера, была отсечена в уровень с поверхностью раны; разрез артерии выполнен едва свернувшеюся кровью, и клетчатый покров ее инъидирован на расстоянии 2,5 дм. С большою вероятностью можно предположить, что источник кровотечения находился в разрезанной семенной артерии. Смерть последовала вследствие внутреннего кровотечения. (Препараты маточной опухоли и влагалища с оставленной частью маточной шейки хранятся в собрании патологических препаратов Одесской городской больницы под № 10 и 11. 1868 г.)

Высечение опухолей яичников есть довольно частая операция в наше время; очень подробное описание настоящего случая я сделал потому, во-первых, что он резко выступает из ряда обыкновенных, во-вторых, потому, что подробное описание несчастных случаев часто бывает также (если не более еще) поучительно, как и описание счастливых. Ввиду этого, милостивые государи, я позволю себе остановиться несколько на вопросе о распознании опухолей яичников и заключу двумя-тремя словами по поводу техники операции в данном случае. При диагностике болезней положение хирурга и терапевта далеко не одинаково. На чьей стороне преимущества, предоставляется судить каждому. Дело только в том, что самая тонкая диагностика терапевта остается тонкой, пожалуй, даже не заподозренной, если больной счастливо вышел из болезни. Не всегда такова судьба тонких хирургических диагностик, и невольно приходится предпосылать им всевозможные случайности и вероятности, потому что диагностику свою хирург должен доказать всякий раз на деле с ножом в руках.

В настоящем случае мы встретили при операции как раз то, что подводили под меньшую вероятность, наибольшая же наша вероятность положительно не оправдалась. Из описания операции видно, что мы предполагали иметь дело с многополостною опухолью яичника, не исключив, однако ж, возможности встретить твердую опухоль матки. В пользу первого положения имелись данные: а) опухоль в брюшной полости с неопределенным чувством зыбления; более явственное зыбление в придатке опухоли – обстоятельство, очень часто говорящее в пользу многополостной опухоли яичника. Сложные мешотчатые опухоли яичников представляют содержимое различной плотности в различных полостях, и это зависит и от времени образования полости, и от большего или меньшего количества железистых мешков, которые обыкновенно выстилают внутреннюю поверхность таких опухолей. Известный факт, что ясность зыбления находится в обратном отношении с плотностью жидкости: чем плотнее жидкость, тем неопределеннее чувство зыбления. Я помню опыты, которые показывал проф. Нелатон в Париже: он брал 3 пузыря и наполнял один чистой водой, другой – водой с прибавлением незначительного процента студени; третий содержал до 40 % студени. В первом пузыре чувство зыбления было очень явственное, во втором – менее явственное, в третьем его не было вовсе. Этими опытами воспроизводится прекрасно то, что мы встречаем в природе; некоторые мешотчатые опухоли, содержащие густую массу в виде сваренного крахмала, вызывают в пальцах при исследовании впечатление пузыря с 40 % содержанием студени. Такое же точно ощущение получаем мы при исследовании некоторых мягких сарком, миксом и особенно гуммозных венерических опухолей в том периоде, когда в них начинается процесс жирового распадения. Я часто вскрывал такие гуммозные опухоли и не находил в них обыкновенного гноя. Мы знаем из опыта и ежедневно почти находим доказательства этого опыта в нашем венерическом отделении, что такие зыблющиеся гуммозные венерические опухоли всасываются без малейшего следа. На высеченной опухоли мы можем убедиться в этом неопределенном чувстве зыбления, несмотря на то что масса ее в сущности плотная, а не жидкая. Если предположить теперь мешотчатую саркому матки (cystosarcoma), то едва ли бы возможно было исключить положительно присутствие мешотчатой опухоли яичника. Затруднительное положение может выясниться только при подробном исследовании и обсуждении других диагностических данных; б) зыблющиеся опухоли мы встречаем обыкновенно в яичниках; в) медленный рост зыблющейся опухоли. На основании этого факта можно было допустить мешотчатую опухоль яичника с большей вероятностью, чем саркому; саркомы растут обыкновенно быстрее. Посмотрим, какие данные ложатся в пользу второго положения, т. е. присутствия собственно маточной опухоли: а) беспорядки месячного кровотечения наблюдаются весьма часто при развитии опухолей в самой матке, и в данном случае это наблюдалось. Фиброма, одна из самых частых опухолей матки, была исключена на основании незначительной плотности опухоли и неопределенного зыбления; б) воронкообразная форма влагалища и сильно втянутая в полость живота матка; нельзя было достигнуть до маточной шейки per rectum. Эти два факта были приведены как доказательства в пользу того, что опухоль принадлежит матке. Если взвесить теперь данные первого предположения с данными второго, то, кажется, перевес останется в пользу опухоли яичника. Под влиянием такого убеждения, по крайней мере, мы приступали к операции.

На высеченной уже опухоли мы увидели, что не воспользовались еще одним средством при распознавании, именно – введением маточного зонда. Зонд, проникнув в маточную полость длиной почти в 25 см, бросил бы немало света на свойства опухоли. Девственность больной удержала нас от этого способа исследования, но, нужно сознаться, это не оправдание.

Что же касается техники операции в данном случае, то позволяю себе сказать несколько слов относительно отделения брюшины. Не было возможности отнять опухоль и увеличенную матку вместе с брюшиной; мы рисковали рассечь пузырь, мочеточники, а может быть, и близлежащие большие сосуды. С этой целью мы отделили брюшину от опухоли и матки и наложили экразер непосредственно на матку под основанием опухоли. Разрез был чист, и если бы не внутреннее кровотечение из семенной артерии, то можно было бы рассчитывать на возможность счастливого исхода. Случаи выздоровления после высечения матки с обоими яичниками уже наблюдались и занесены как факты в литературу. Наконец, выражаю мое мнение, что в подобном положении я отдам другой раз преимущество раскаленному железу перед экразером, бескровный разрез которого иногда оказывается очень кровавым. Впрочем, в данном случае внутренняя семенная артерия дала вторичное кровотечение потому, может быть, что была слишком рано отдавлена, находившись относительно на периферии ножки.