Спасая жизни. Дневник военного хирурга - читать онлайн книгу. Автор: Николай Склифосовский cтр.№ 32

Операция произведена 7 декабря 1867 г. в 11 часов утра в больнице сердобольных сестер при Струдзинской богадельне. Операция продолжалась 25 минут. Хлороформа употреблено около 3,5. Присутствовали при операции ординаторы городской больницы: Шмид, Клеберг, Соловейчик, Кондратович, Вдовиковский и гг. Даллас, Энно, Дитерихс, Видинский, Вагнер, Диамантопуло, Коколан, Иванов, Мейер, Погожев. Накануне больная приняла olei ricini g3; утром в день операции ей поставлено промывательное из теплой воды. Имела несколько обильных испражнений. Перед началом операции выпущена моча катетером. Разрез в 5 дюймов сделан по средней линии между пупком и лобком. После вскрытия брюшины не замечено истечения серозной жидкости из брюшной полости. Представилась серозная поверхность мешотчатой опухоли, пронизанная вдоль и поперек сосудами значительного калибра. Рукой можно было обойти большую часть окружности опухоли; оказались очень слабые сращения с передней брюшной стенкой вверху: сращения эти легко уступили давлению рукой; но после разрыва их обнаружилась другая гладкая поверхность мешотчатой опухоли. Я принял первый слой за оболочку нового образования и рассек его вдоль до нижнего угла раны. Троакаром прободена мешотчатая опухоль и выпущена из нее большая часть жидкости. По мере извлечения опухоли потянулась за ней и вышеупомянутая оболочка, принятая мной за ложную оболочку, составлявшую сращения. Мешотчатая опухоль извлечена вместе с этой оболочкой, которую я теперь уже принял за часть сальника; к немалому удивлению пришлось скоро отказаться и от этого предположения; оболочка оказалась свободной сверху и сидела своим корешком на ножке опухоли. Ножка оказалась длиной в 5 дм, толщиной в 4,5 дм. Сбоку ножки свободно висел правый яичник; ножка состояла из широкой маточной связки и гипертрофированной фаллопиевой трубы. Можно было удалить опухоль, оставивши нетронутым яичник; но так как на задней поверхности его сбоку от небольшого желтого пятна (corpus luteum) замечено было два пузырька величиной в горошину с серозною жидкостью, то я предпочел наложить жом ниже яичника, отсекши его, таким образом, вместе с мешотчатой опухолью.

Опухоль принадлежала правой широкой маточной связке; больная между тем уверяла, что заметила первые признаки опухоли в левом боку.

Поверхность разреза ножки над жомом покрыта раствором двухлористого железа. Рана стянута тремя металлическими швами, проведенными через брюшину на один дюйм от края разреза, и 10 поверхностными шелковыми швами. Нижний металлический шов продет сквозь ножку опухоли. Корпейная подушечка и компресс покрывали рану. Сверх этого положено несколько толстых ватных подушек, которые были прижаты широкими лентами липкого пластыря; последние обхватывали полтуловища. Широкий бинт вокруг туловища составлял последнюю верхнюю часть повязки.

Мешотчатая опухоль содержала 21,5 фунта чистой серозной жидкости; опухоль без жидкости весила немного более одного фунта; следовательно, вес всей опухоли с содержимым равнялся 23 фунтам.

Остановимся на мешотчатой опухоли. Прежде уже было упомянуто об обстоятельствах операции, при которой наружный покров опухоли был принят первоначально за ложные оболочки, потом за сальник: оба предположения оказались неверными. На препарате (под № 5 в коллекции патологических препаратов Одесской городской больницы) мы видим в разрезе ножки отсеченную фаллопиеву трубу; утолщенный край широкой маточной связки, в котором содержится яичник; остальная часть широкой маточной связки переходит непосредственно в оболочку, одевающую всю мешотчатую опухоль. Приблизительно диаметр опухоли продольный равнялся 35 см, поперечный – 32 см. Вверху и спереди наружный покров опухоли (так будем называть наружную оболочку) рассечен был на пространстве 4,5 дюйма; через этот разрез можно было вылущить из него самую мешотчатую опухоль. Наружная поверхность мешотчатой опухоли и внутренняя наружного покрова одеты были очень рыхлой клетчаткой, легко разрывавшейся; клетчатка эта становилась более плотной по мере приближения к ножке опухоли. В этом месте на препарате опухоль оставлена в соединении со своим наружным покровом. Собственно, серозную поверхность представлял только наружный покров мешотчатой опухоли.

Содержимое опухоли – прозрачная серозная жидкость. С внутренней поверхности опухоли можно было соскоблить довольно густую массу, которая под микроскопом представлялась состоящей из круглых эпителиальных клеток, напоминавших эпителиальные клетки беллиниевых трубок.

Где зародилась первоначально мешотчатая опухоль? Что не в яичнике и не в фаллопиевой трубе, это ясно. На препарате мы видим целый яичник, лежащий вне опухоли. В толще наружного покрова мешотчатой опухоли проходит гипертрофированная фаллопиева труба, отсеченная у маточного конца и свободно открывающаяся брюшным концом (morsus diaboli) на поверхности наружного покрова опухоли. Во время операции мы убедились, что левый яичник здоров, и оставили его нетронутым. Внимательное исследование препарата приводит к заключению, что мешотчатая опухоль развилась в правой широкой маточной связке и, вероятно, из розенмюллерова тела (parovarium s. corpus Bosenmiilleri). Канал, соответствующий отводящему протоку (vas deferens) мужчины, или первоначальный выводящий проток вольфова тела, исчезает у женщины очень рано; вместе с исчезновением его атрофируется и вольфово тело; остается в толще широкой маточной связки только нитеобразное утолщение, конец которого выдается иногда в виде мешка. Но как эти мешочки, так и серозные пузырьки, очень часто наблюдаемые в толще широкой маточной связки и на брюшном конце фаллопиевых труб, не могут достигать значительной величины, то, по словам Вирхова, и не имеют значения в патологическом и терапевтическом отношении. West (Lehrbuch der Frauenkrankheiten, ins Deutsche iibertragen von Dr. Langenbeck, 1860, стр. 566) говорит, что мешотчатые опухоли, развивающиеся из розенмюллеровых тел, нечасто достигают такой величины, которая давала бы возможность распознавать их при жизни, и весьма редко размеры их превышают величину яблока. Из этого он заключает, что если открывается в полости таза опухоль величиной в кулак, то это уже ни в каком случае не будет внеяичниковая опухоль (tumor extraovarialis); здесь в предсказании должна быть высказана возможность дальнейшего разрастания опухоли. И далее, стр. 637, он же, рассуждая о лечении опухолей яичников, говорит: «Все случаи водянки яичника (hydrops ovarii) или вообще опухолей, которые невозможно отличить от водянки яичника, – все эти случаи должны быть предоставлены самим себе, если размеры их не превышают двух кулаков; при этом, разумеется, должно принять во внимание, что присутствие таких опухолей не нарушает отправлений тазовых органов, не причиняет тяжких страданий и не обнаруживает наклонности к быстрому разрастанию». И еще дальше на той же странице д-р Вест прямо высказывает, что, распознавши мешотчатую опухоль вольфова тела, позволительно обнадежить больную, что ей не грозит опасности от разрастания такой опухоли.

Хотя только что приведенные места из сочинений проф. Вирхова и д-ра Уэста прямо противоречат нашему заключению о происхождении мешотчатой опухоли, тем не менее, имея в руках препарат и внимательно изучив его, мы должны остаться при своем мнении. Опухоль зародилась первоначально в широкой маточной связке; серозные листки связки одевают опухоль и развивались по мере разрастания ее; в стенках самой опухоли находится меньше сосудов, чем в наружном ее покрове; последние сосуды имеют больший калибр и через посредство рыхлой клетчатки находятся в соединении с сосудами самой опухоли.