Спасая жизни. Дневник военного хирурга - читать онлайн книгу. Автор: Николай Склифосовский cтр.№ 30

Tympanitis есть одно из тяжких явлений после овариотомии. Проф. Кеберле, наблюдавший его почти во всех своих первоначальных овариотомиях, думает, что оно составляет одну из частых причин смерти (ibid., стр. 117). Мешотчатая опухоль, развивающаяся иногда в течение нескольких лет, производит постоянное давление на кишечный канал, брюшные и тазовые органы; через посредство грудобрюшной преграды это давление распространяется и на органы грудной полости. Операцией быстро устраняется причина давления, неминуемо должно последовать нарушение отношения всех органов между собой и пассивная гиперемия; в то же время и газы кишечного канала будут расширяться, освобожденные от давления со стороны мышц кишечного канала, деятельность которых должна парализоваться более или менее вследствие пассивной гиперемии. Может быть, здесь лежит первый толчок для развития tympanitidis, откуда прямо вытекает рациональное показание – восстановить по возможности устраненное давление тщательно наложенной давящей повязкой. В первых двух случаях овариотомии (описанных в «Медицинском вестнике» 1865 года) я наблюдал расширение кишечных газов в такой сильной мере, что опасался за жизнь оперированных больных; в обоих случаях непосредственно после операции была наложена давящая повязка, состоявшая из широкого холщового пояса. Но трудно произвести правильное и равномерное давление на органы брюшной полости при помощи одного холщового пояса или бинта; у иных больных после операции так значительно спадается живот, что образуется глубокая впадина, преимущественно в нижней части раны, где укрепляется обыкновенно ножка опухоли. В последних двух случаях овариотомии я наложил давящую повязку после операции следующим образом: прикрывши рану корпейной подушечкой и компрессом, я клал на живот несколько кусков ваты, так что, покрывши все большим куском ветоши, получал приблизительно выпуклую форму живота до операции; все это туго стягивал широкими лентами липкого пластыря, обнимавшими почти 3,5 окружности туловища. Поверх этой повязки накладывался еще широкий холщовый пояс. В обоих случаях эта повязка оставалась нетронутою 4 дня. При дальнейших переменах повязки она восстановлялась всякий раз в таком же виде до восьмого или десятого дня. В обоих случаях почти не наблюдалось расширения кишечных газов (tympanitis). Хотя два собственные наблюдения не дают права делать положительных выводов, я считаю, однако ж, нелишним сообщить об них, тем более что во время пребывания моего в Лондоне я имел возможность много раз убедиться в прекрасном действии этой давящей повязки, которую Spencer Wells всегда накладывает непосредственно после каждой операции. Не опасаюсь впасть в неизвинительную крайность, высказывая предположение, что подобная давящая повязка может до известной степени ослабить возможность развития воспаления брюшины и последовательного внутреннего кровотечения.

1-й случай.

Агафья Самойленкова, 45 лет, поступила в больницу.

11 ноября 1867 г. Всегда была здорова. На 17-м году вышла замуж и родила только через 15 лет после замужества; через год после родов овдовела. В 1861 г. вышла замуж вторично и живет с мужем до сих пор. Месячное кровотечение появляется правильно, каждые 4 недели. Живот растянут опухолью, пупок почти сглажен. Измерение показало: окружность туловища через пупок равняется 95 см: между верхними остистыми отростками безымянных костей 52 см, от мечевидного отростка до пупка 22 см, от пупка до лобка 21 см. Рассказывает, что в мае месяце внезапно ночью у нее появилась острая боль в правом паху; боль распространилась скоро на поясницу. Эта острая боль повторилась через несколько дней; потом снова появилась в том же месте через месяц. Словом, острая боль в правом паху являлась внезапно и исчезала обыкновенно через сутки, исключая последний раз, когда боль держалась больше одной недели. С появлением упомянутой боли стала развиваться опухоль в правой паховой стороне; опухоль довольно быстро росла, так что живот скоро был растянут до упомянутых размеров. При наружном исследовании обнаруживается присутствие опухоли в животе. Опухоль имеет круглую форму, тверже с правой стороны, чем с левой, дает неясное зыбление; зыбление, впрочем, немного лучше обнаруживается с левой стороны, особенно в косвенном диаметре сверху и слева вниз и вправо. Внутреннее исследование показывает отклонение маточной шейки влево. Брюшные покровы кажутся сросшимися с опухолью, особенно близ пупка; вообще опухоль почти неподвижна. Подкожный жировой слой на животе сильно развит. Телосложение крепкое.

2 ноября имела месячное кровотечение, продолжавшееся 4 дня. Операция произведена 23 ноября 1867 г. в 10 часов утра в городской больнице. Из комнаты, в которой сделана операция, за неделю были выведены больные и употреблены все меры для очищения в ней воздуха.

Присутствовали при операции ординаторы больницы доктора Шмид, Клеберг, Кондратович, Соловейчик, Диамантопуло, Вдовиковский, Баранже, Сморчевский, Гроховский, Морген, Акин; вольнопрактикующие врачи И. Вагнер, Коколан и акушер врачебной управы Авенариус.

Разрез сделан в 6 дюймов между пупком и лобком. По вскрытии брюшины вытекло немного серозной жидкости (ascites). В разрезе раны выпятилась мешотчатая опухоль. Исследование рукой открыло крепкие сращения опухоли с брюшной стенкой у краев раны, в верхнем и нижнем углах ее. На некотором пространстве отделено сращение рукой. Погружен в опухоль большой троакар, на который надета была длинная каучуковая трубка для проведения содержимого опухоли в таз. Мимо троакара протекло несколько жидкости, попавшей частью в полость брюшины. По истечении около 10 фунтов жидкости опухоль, захваченная большими пинцетами, была вытянута по возможности кнаружи. Теперь представился самый трудный акт операции: опухоль найдена сросшеюся с сальником в передней верхней части; приросшая часть сальника была утолщенная, пронизанная значительными сосудами, которые при отделении сращений давали сильное кровотечение. По мере отделения сращений накладывались шелковые лигатуры на кровоточившие сосуды; лигатуры коротко отсекались. Слева и вниз от пупка опухоль плотно сращена была с передней брюшной стенкой. Вверху с левой стороны опухоль была сращена с поперечной частью толстой кишки; внизу сзади на левой же стороне – с двумя значительными петлями тонкой кишки. Сращения с кишками были местами очень плотные, так что приходилось прибегать к ножницам для рассечения их; в одном месте часть тонкой кишки найдена так плотно сросшейся с опухолью, что почти не замечалось перемычки. Отделение мешотчатой опухоли от сращений продолжалось более трех часов.

Освобожденная от сращений мешотчатая опухоль была извлечена наружу. Ножка ее, в состав которой входила утолщенная фаллопиева труба, представляла длину не более 3 дюймов, толщину – 1 дюйм. Наложена крепкая шелковая нитка на ножку непосредственно под опухолью; опухоль отсечена. В разрезе замечались 3 большие артерии и несколько малых. Когда перевязаны были все кровоточившие сосуды на сальнике и на перемычках, связывавших опухоль с кишками (всего наложено 8 лигатур), непосредственно под шелковой ниткой наложен был жом. Разрез ножки покрыт раствором хлористого железа. Мешотчатая опухоль принадлежала правому яичнику; левый яичник найден в нормальном состоянии. Закрытие раны: 3 шва из тонкой железной проволоки проведены через всю толщу брюшной стенки и брюшину; нижний из них прошел вместе с тем и через ножку опухоли; 12 поверхностных шелковых швов. Мягкий компресс и корпейная подушка положены на рану.