Сердце. Справочник кардиопациента - читать онлайн книгу. Автор: Стивен Ниссен, Марк Гиллинов cтр.№ 76

Хотя стресс-тест редко бывает необходим для пациентов без симптомов или пациентов с высокой вероятностью заболевания, существуют некоторые исключения. Мы рекомендуем проведение стресстеста для людей определенных профессий, где внезапный сердечный приступ может подвергнуть риску других людей, таких как пилоты коммерческих авиалиний и водители школьных автобусов. Для всех остальных ограничиваем проведение стресс-теста пациентами с симптомами и средней вероятностью ишемической болезни сердца.

Стресс-тест после инфаркта

После инфаркта мы проводим пациенту модифицированный стресстест. Полный ограниченный симптомами тест, который доводит пациента до 85 % прогнозируемого максимального пульса, не считается безопасным в первые несколько дней или недель после инфаркта, но модифицированный стресс-тест, который прекращается, когда пациент достигает 70 % максимального пульса, оказался весьма полезным. Мы пользуемся этим тестом, чтобы убедить и себя и пациента, что ему будет безопасно покинуть больницу и вернуться к нормальной повседневной деятельности. Для большинства людей общие виды деятельности, такие как ходьба, прием ванны или сексуальная активность, редко повышают ЧСС более чем на 70 % прогнозируемого максимума. Поэтому успешное завершение стресс-теста, ограниченного 70 % прогнозируемого максимального пульса, говорит о том, что у человека после выписки не будут возникать боль в груди или другие симптомы. Затем, примерно через шесть недель после сердечного приступа, мы выполняем полный стресстест, ограниченный симптомами, и прекращаем его по достижении 85 % максимального прогнозируемого пульса, чтобы убедиться, что пациент может участвовать в деятельности без ограничений.

Стресс-тест после шунтирования или стентирования

Некоторые врачи назначают регулярные ежегодные стресс-тесты больным с диагностированной ишемической болезнью сердца, которые подвергались ангиопластике (стентированию) или шунтированию, чтобы определить, не возобновилась ли ишемия. Мы не рекомендуем такой подход. Ежегодный стресс-тест у таких пациентов даст несколько ложноположительных результатов, что приведет к ненужной катетеризации сердца, а в некоторых случаях к ненужной ангиопластике. Кроме того, поскольку все пациенты после ангиопластики или шунтирования и так должны принимать аспирин и препараты для снижения уровня холестерина и давления, положительный стресс-тест не станет руководящим принципом в лекарственном лечении. Подход бдительного ожидания после шунтирования или стентирования более благоразумный, чем повторный ежегодный стресс-тест. Мы тщательно интервьюируем этих пациентов о наличии или отсутствии симптомов и оставляем стресс-тест для тех, у кого снова возникает боль в груди.

Специальные стресс-тесты

Радионуклидный стресс-тест

Несколько десятилетий назад, признавая недостатки стандартного стресс-тестирования, ведущие ученые разработали методы для повышения точности результатов стресс-теста. Мониторинг ЭКГ во время теста на беговой дорожке – косвенный подход для выявления дефицита притока крови к сердечной мышце, поэтому искали способ непосредственной визуализации перфузии крови в сердечных стенках. В конце концов появились методики, использующие радиоактивные изотопы, как наиболее точный метод, чтобы «увидеть» кровоток в сердечной мышце.

Известная как радионуклидный стресс-тест, эта процедура начинается с нагрузки на беговой дорожке (иногда на велотренажере) как стандартный стресс-тест. Потом на пике нагрузки пациенту внутривенно вводят небольшое количество радиоактивного изотопа (трейсер) и немедленно помещают его в сканирующее устройство. Трейсер, проходя по крови, попадает в коронарные артерии, потом радиоактивный изотоп добирается до сердечной мышцы. Чем больше приток крови к сердцу, тем больше радиоактивного изотопа собирается в этой области сердца. Области с нарушением кровотока во время выполнения физических упражнений не воспринимают трейсер и на авторадиограмме ^[16] изображаются в виде «холодных» точек.

Существует две основных причины, почему у человека могут появляться холодные места при первом радионуклидном сканировании. Во-первых, в области, где трейсер воспринимается мало или вообще не воспринимается, может находиться шрам от старого инфаркта. В этом случае, если у сердечной мышцы в этой зоне нет живой ткани, трейсер вообще никогда не будет восприниматься. И наоборот, холодное место на первом сканировании, возможно, представляет собой область живой мышцы со снижением кровотока от закупорки коронарных сосудов. В этом случае сердечная мышца жива, но не получает достаточного притока крови во время нагрузок, чтобы воспринимать радиоактивный изотоп.

Для того чтобы провести различие между этими двумя возможностями, мы проводим второе сканирование после того, как пациент восстановится от физических нагрузок, чтобы посмотреть, что происходит в любой области, где был дефицит притока крови во время первого сканирования. Если холодное пятно представляет собой постоянное повреждение сердечной мышцы (старый инфаркт), на втором сканировании продолжает демонстрироваться отсутствие поглощения трейсера в этой зоне. Если, однако, холодное пятно представляет собой живую ткань, которая недостаточно снабжается кровью во время нагрузки, такое холодное место заполняется трейсером при повторном сканировании. Мы называем постоянные холодные места «постоянным» дефектом, а область, которая воспринимает трейсер при повторном сканировании, «обратимым» дефектом. Дифференциация основных и обратимых дефектов является очень ценной как для кардиологов, так и для кардиохирургов. Восстановление кровотока посредством стента или шунтирования не пойдет на пользу при постоянном дефекте, но, скорее всего, окажет существенную помощь, если дефект является обратимым.

Позитронно-эмиссионная томография

Иногда мы обманываемся радионуклидным стресс-тестом. В некоторых случаях закупорка коронарных сосудов бывает настолько серьезной, что такая область сердца выглядит как постоянный дефект при повторном сканировании, хотя сердечная мышца в этой области жива. Выявление таких областей очень важно, поскольку восстановление кровотока посредством шунтирования может привести к восстановлению функционирования сердечной мышцы. Если мы подозреваем такой сценарий, то проводим еще один тип радионуклидного сканирования, известный как позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Этот тип сканирования определяет живые ткани в сердце, даже если их кровоснабжение плохое. Область с плохой циркуляцией крови, но с усилением поглощения специального ПЭТ-трейсера представляет собой живую сердечную мышцу, которая может нормально сокращаться, если снабжается кровью. Мы используем такой вид сканирования у пациентов с сильно сниженной функцией сердца, чтобы определить, улучшит ли функцию сердца увеличение коронарного кровотока путем стентирования или операции шунтирования.

Эхо-стресс-тест

Мы также можем использовать для повышения точности стресстеста эхокардиографию. Мы производим ЭхоКГ в покое, затем следуют нагрузки на беговой дорожке или велотренажере с повторной ЭхоКГ, выполняемой во время пика нагрузок. Эхо-стресс-тест выискивает участки сердечной мышцы, которые в покое работают хорошо, но плохо сокращаются во время нагрузки, лучше, нежели визуализация кровотока в ядерном стресс-тесте. Сердечная мышца с ограниченным кровоснабжением не сокращается энергично при физической нагрузке во время упражнений. Поэтому области, которые плохо сокращаются во время физической нагрузки при прохождении ЭхоКГ, скорее всего, снабжаются кровью заблокированной коронарной артерией.