Спасая жизни. Дневник военного хирурга - читать онлайн книгу. Автор: Николай Склифосовский cтр.№ 88

26 октября 1878 г. приступлено было к отнятию языка. Захлороформировав больного, мы перевязали обе язычные артерии карболизованной струнной нитью. Затем сделали иссечение мягких частей вдоль края подбородочной области, отделили поднадкостничные мышцы от внутренней поверхности нижней челюсти и быстро извлекли язык. Когда перевязывалась вторая (правая) язычная артерия, больной уже очнулся. При отделении мышц больной был не вполне анестезирован и находился в полусознательном состоянии. В момент извлечения языка обнаружились явления задушения (asphyxia) при сильно сжатых челюстях. Разняв челюсти, мы сделали несколько движений искусственного дыхания: больной пришел в себя, вздохнул несколько рае глубоко и равномерно и стал показывать рукой на грудь, жалуясь на препятствие для свободного дыхания. Вслед за тем быстро наступили снова явления задушения, и прекратилось дыхание. Попытки искусственного дыхания продолжались более часа. Сделана была tracheotomia. Но все было тщетно: Штифеля мы не могли оживить.

От чего умер Штифель? Воспроизводим целиком протокол вскрытия, сделанного 27 октября 1878 г. прозектором при кафедре патологической анатомии И. И. Бурцевым. «По нижнему краю нижней челюсти рана, разъединяющая кожу и мышцы, прикрепляющаяся к подбородку. В углах раны перевязаны струнной нитью правая и левая язычные артерии. На передней части шеи находится другая круглая рана, разделяющая кожу и хрящи гортани. Sinus longitudinalis durae matris пуст. Pia mater мутна, сочна, легко отделяется от поверхности полушарий мозга. В боковых желудочках небольшое количество сывороточной жидкости. Задний рог левого бокового желудочка немного растянут. Сосуды основания мозга склерозированы. Околосердечная сумка богата жиром; в полости ее незначительное количество прозрачной сыворотки. Кровь больших сосудов темна и жидка. Сердце увеличено в поперечном размере; в бороздах его значительное отложение жира. Стенки левого желудочка толщиной в 1 дюйм. Intima aortae склерозирована в одном месте величиной с пятиалтынный. Полулунные заслонки утолщены, noduli Arantii увеличены. Ткань легких проходима, несколько отечна. Верхняя доля левого легкого малокровна, по краям эмфизематозна; на плевре его замечаются незначительные точечные кровяные подтеки. Правое легкое не отличается от левого. Слизистая оболочка надгортанника шероховата. В полости дыхательного горла и больших бронхов особенных изменений или сгустков крови нет, кроме раны под щитовидным хрящом, соответствующей ране, описанной при наружном осмотре. Печень увеличена вследствие жировой инфильтрации; на разрезе довольно плотна и мутна. Селезенка сращена с соседними частями; мякоть ее чрезвычайно дрябла, коричневого цвета. Почки увеличены, сосочки при давлении дают эмульсивную жидкость, а при разрезе из сосуда вытекает много жидкой темной крови. В полости кишечного канала найдены два экземпляра taeniae с пигментированными головками».

Прочитав протокол вскрытия, мы снова задаемся вопросом: отчего же умер Стифель? Данные вскрытия показывают, что смерть произошла вследствие асфиксии; найдено отсутствие крови в полостях сердца и огромное скопление жидкой темной крови в больших сосудах. Нигде не было сгустков крови. Чем была обусловлена асфиксия? Механического препятствия в дыхательных путях не найдено: ничтожное количество кровянистой слизи покрывало слизистую оболочку tracheae и дыхательное горло, и бронхи были совершенно свободны. Хлороформ не мог обусловить асфиксии, потому что больной вдохнул его сравнительно лишь небольшое количество, всего около 5. Хлороформирование производилось через сетчатый мешочек Esmarch’a. Анестезия наступила скоро, через 6 или 7 минут, без особых явлений возбуждения. Левая язычная артерия перевязывалась тогда, когда больной находился в состоянии полной анестезии; при перевязке же правой язычной артерии он был уже в сознании и отвечал на вопросы. Затянув петли на обеих язычных артериях, мы дали больному вдохнуть немного хлороформа, прежде чем приступлено было к подсечению мышц на подбородке. Явления асфиксии наступили, по-видимому, в момент разделения мягких частей на подбородке и обнаружились прежде, чем были окончательно отсечены мышечные прикрепления у внутренности подбородка. Язык был захвачен мюзеевскими крючками и увлечен в подбородочную область (regio suprahyoidea). Асфиксия продолжалась при сильном сжатии челюстей. Сжатие челюстей не препятствовало доступу воздуха в легкие, потому что для него имелся широкий путь in regione suprahyoidea. Челюсти были разведены непосредственно. Больной сделал несколько произвольных дыханий – явления синюхи временно исчезли. Больной указал рукой на грудь, как бы стараясь объяснить, что там препятствие для свободного дыхания. Затем явления асфиксии снова наступили, и жизнь прекратилась. Где же причина асфиксии? Не лежала ли она в сильном болевом ощущении? Под влиянием ощущения сильной боли может изменяться ритм сердца, ускоряется и становится поверхностным дыхание; под влиянием сильной боли рефлекторным путем может быть вызван спазм диафрагмы и мышц гортани. Но ведь больной все-таки находился под влиянием хлороформа (хотя и не вполне); следовательно, болевое ощущение должно было быть более или менее притуплено. Наконец, асфиксия обнаружилась прежде, чем началось вытягивание языка, которому можно было бы приписать усиление болевых ощущений в области левого язычного нерва.

Нужно полагать, что причину асфиксии в данном случае составила вся сумма патологических явлений, найденных при вскрытии, именно: изменения в сердце, склероз сосудов мозга, атероматозный процесс в аорте, 65 лет больного и все остальные патологические изменения в органах его тела. Ко всему этому следует, может быть, присоединить и психическое состояние больного: он сильно боялся операции, так что в течение двух месяцев все не решался на нее.

IV. В. Лукинский, священник 47 лет, уроженец Новгородской губернии. Под верхушкой языка, на уздечке, язва круглого очертания в 1 см в диаметре. Она занимала всю уздечку языка. Уздечка языка и нижняя его поверхность представлялись хрящевой твердости. Затвердение простиралось справа до последнего, а слева – до второго коренного зуба. С той и другой стороны затвердение сливалось непосредственно с внутренней поверхностью нижней челюсти, вследствие чего язык был спаян неподвижно со дном полости рта. Речь и глотание были затруднены. Большая часть коренных зубов обеих челюстей разрушена; местами торчали остатки разрушенных зубных коронок. Под правой половиной нижней челюсти прощупывалось затвердение лимфатических желез. Общее состояние больного было удовлетворительно: он имел тучное тело и хорошо развитую мышечную систему. Шея короткая и толстая. Зоб (struma hvperplastica) умеренных размеров в обеих половинах щитовидной железы.

В начале октября 1878 г. замечены были первые признаки изъязвления. Микроскопическое исследование кусочка, вырезанного из новообразования, показало строение эпителиального рака; прилегавшая клетчатка сильно была инфильтрирована клеточными элементами – cancer medullaris, – что и объясняет быстротечный рост новообразования.

7 декабря 1878 г. сделана была ампутация языка. Сначала были обнаружены и перевязаны струнной нитью обе язычные артерии. Обнажение артерий на короткой и зобатой шее было затруднительно. С левой стороны были перевязаны две артерии почти одинакового калибра; вероятно, arteriae lingualis et maxillaris externa выходили общим стволом, разделившимся на две ветви над большим рожком подъязычной кости. Подобные аномалии или, реже, общий ствол для язычной и верхней щитовидной артерии встречаются обыкновенно у лиц с короткой шеей. При этом дуга язычной артерии поднимается выше и может проходить даже над подъязычным нервом. После перевязки язычных артерий сделано было сечение по подбородку и отделено поднадкостнично все новообразование от внутренней поверхности нижней челюсти. Когда язык извлечен был в подбородочную область, больному придано было полусидячее положение. Дыхание совершалось вполне свободно. Отрезана была передняя треть языка, во всю толщу его, а из задней части языка отрезана вся глубокая часть его, так что осталась только пластинка из спинки его толщиной в 1/2 см. Со дна полости рта удален был весь мышечный слой – остались одни общие покровы. Через правый продольный разрез вылущены были затверделые лимфатические железы. Отрезание языка было вполне бескровное. Через остаток его пропущена была петля из толстой шелковой нити, которая и укреплена на груди больного. Через углы раны в подчелюстной области проведены были дренажные трубочки, проникавшие в полость рта. Наружная рана сшита шелковой нитью.