Спасая жизни. Дневник военного хирурга - читать онлайн книгу. Автор: Николай Склифосовский cтр.№ 85

Второе наше положение относилось к тому, насколько thyreotomia, как операция предварительная, может облегчить удаление новообразования из полости гортани. В огромном большинстве случаев так называемые доброкачественные новообразования гортани могут быть удалены через естественный путь. На 1100 случаев новообразования занимали голосовые струны 836 раз (76 %). Это положение новообразований делает удаление их возможным большей частью. Однако же новообразования могут занимать обширную поверхность, могут находиться под голосовыми связками или на дне моргагниевых желудочков. В этих случаях необходимо вскрытие гортани. При разделении щитовидного хряща снизу до верха удается разнять обе половинки настолько, что вся полость гортани может быть обозреваема и становится доступной для режущих инструментов. Гютер предлагает отделить ligamentum conoideum от нижнего края щитовидного хряща в тех случаях, когда половинки его не могут быть достаточно раздвинуты: иногда можно воспользоваться и этим предложением. Но почти никогда не придется прибегать к рассечению перстневидного хряща. Рассекая его, мы не увеличим расщепления гортани, потому что хрящ мало податлив, сильно пружинит. Сверх того, мы потеряем естественную шину, которая способствует удержанию половинок щитовидного хряща во взаимном соприкосновении. Одним словом, всегда достаточно бывает ограничиться рассечением одного щитовидного хряща вдоль по ребру его, и только в тех случаях, когда новообразование очень велико или основание его занимает обширную поверхность, придется прибегнуть и к рассечению ligament conoidei до верхнего края перстневидного хряща, если не найдем более целесообразным воспользоваться вышеуказанным предложением Гютера.

12 декабря 1878 г. в академической хирургической клинике Виллье сделана была tnyreotomia для удаления новообразования из полости гортани при следующих обстоятельствах: г. Романкевич, 22 лет, армейский офицер, уроженец Могилевской губернии. У него сиплый голос, кашель; по временам весьма затрудненное дыхание. Катаральное состояние слизистой оболочки зева. Laringoscopia: на правой голосовой связке, в передней ее трети, замечается новообразование величиной с вишню; оно неправильно сферического очертания, темно-красного цвета, подвижно, сидит, по-видимому, на широком основании, прикрепляясь под голосовой связкой. Исследование гортани производится легко – больной переносит присутствие гортанного зеркала благодаря тому, что много раз подвергался исследованиям со стороны специалистов. Всегда пользовался хорошим здоровьем. За год до поступления в клинику он заметил первые припадки затрудненного дыхания во время турецкого похода в Болгарии в 1877 г.; но уже прежде страдал упорным катаральным кашлем. Специалисты признали невозможным удаление новообразования естественным путем; мы предложили г. Романкевичу операцию вскрытия щитовидного хряща, на что больной поспешно изъявил свое полное согласие.

Захлороформировав больного, мы сделали предварительно вскрытие дыхательной трубки (tracheotomiam) ниже перстневидного хряща. Вставлена была серебряная трубочка. Когда больной откашлялся и прекратилось кровотечение, мы приступили к вскрытию гортани. Больному дано было горизонтальное положение с закинутой через край стола головой по способу Розе. Начиная от верхнего угла первоначальной раны, мы провели сечение кожи по серединной линии до подъязычной кости. Обнажен был щитовидный хрящ. В нижней вырезке его сделан был надрез ligamenti conoidei, введен пуговчатый нож в полость гортани и рассечен по серединной линии щитовидный хрящ снизу до верха. Для более удобного раздвигания половинок хряща ligamentum conoideum отделено было по нижнему краю щитовидного хряща вправо и влево от серединного сечения. Теперь, раздвинув половинки хряща, можно было прекрасно обозреть всю полость гортани. Половинки хряща раздвигались помощью острых крючков, вколотых в края раны. Губкой снята была слизь и кровь, покрывавшие голосовые связки и новообразование. Прикосновение губки к голосовым струнам не вызвало раздражения и приступов кашля. Новообразование было срезано ножницами. Паренхиматозное кровотечение из полости гортани прекратилось скоро после того, когда больной принял вертикальное положение.

Разделенные половинки щитовидного хряща соединены были тремя швами из карболизованной струнной нити; нити пропущены были через хрящ в расстоянии 3 мм от края раны. После соединения половинок хряща рана общих покровов сшита была узловидным густым швом из шелковой нити. Прикрыв отверстие серебряной трубочки куском влажной кисеи, мы оставили рану без перевязки.

Непосредственно после операции больной произнес несколько слов звучным и ясным голосом. Заживление раны не сопровождалось никакими осложнениями. Температура поднималась по вечерам в течение первых трех дней до 38,5°, а затем упала до нормального уровня. Два дня после операции чувствовалась боль при глотании пищи. К концу первой недели после операции вынута была серебряная трубочка, а в последних числах декабря месяца больной оставил клинику. У больного при оставлении клиники замечалось еще небольшое свищевое отверстие в том месте tracheae, где лежала серебряная трубочка.

15 февраля 1879 года г. Романкевич писал из Рязани: «Рана горла зажила совершенно, голос все еще не восстановился вполне – басит».

4 апреля 1879 года г. Романкевич приехал в столицу показаться: в это время голос его был много чище, но все еще низкий; дыхание совершенно свободно; отсутствие кашля. При исследовании помощью гортанного зеркала можно было заметить нормальную подвижность обеих голосовых связок; равномерным сближением их достигалось закрытие гортанной щели. На правой голосовой связке явления гиперемии, особенно в передней половине гортани. При более тщательном исследовании можно было заметить небольшую выемку по краю передней части правой голосовой связки. Когда срезано было новообразование, осязанием можно было определить уплотнение в том месте голосовой связки, где прикреплялась опухоль; вследствие того ножницами снят был еще небольшой слой ткани, и в этом-то месте оказалась выемка, о которой мы упомянули выше. При таком условии невозможно совершенно равномерное колебание одних голосовых струн: напряжение их не одинаково, не одинакова и длина. В этом мы видим причину неясности голоса и понижения тона его сравнительно с тоном голоса (тенор) в здоровом состоянии.

Возможно ли восстановление голоса ad norman в данном случае, трудно ответить; однако же, допустив способность приспособления в голосовых связках, можно предположить, что со временем голос станет и чище, и выше, чем в настоящее время. По крайней мере, мы имеем право предположить, что изменение голоса у г. Романкевича произошло вследствие изъяна окраины голосовой струны, а не под влиянием неправильного сращения половинок хряща. Сложенный хрящ был соединен тремя струнными швами, а положение, данное щитовидному хрящу при наложении шва, осталось неизменным: мы получили полное сращение через первое натяжение как в хряще, так и в покрывающих его мягких частях.