Спасая жизни. Дневник военного хирурга - читать онлайн книгу. Автор: Николай Склифосовский cтр.№ 84

В приведенных 2 случаях рядом с желанным успехом наблюдались неблагоприятные осложнения, избежание которых весьма желательно. Нечего распространяться о важности и опасности первого осложнения – я понимаю эмболию в легочной ткани: только благодаря стойкости пробки и, вероятно, закупорению очень малого сосуда больная могла счастливо перенести воспаление легкого. Весьма тяжело положение врача в ту минуту, когда он сознает совершенную зависимость от случайности, не имея возможности рассчитывать положительно на то или другое действие своего средства: в такое положение ставит врача, между прочим, употребление хлористого железа в виде впрыскиваний в кровяные опухоли, и не в меньшей мере, может быть, чем употребление хлороформа и некоторых других средств. Должны ли мы отказаться от употребления подобных средств? Не думаю. Скорее изучением причин, обусловливающих опасность, мы можем превратить средство в менее опасное и пользоваться им как действительным и нередко незаменимым. Из описания производства операции мы видели, что чувство тоски у больной обнаружилось вместе с отнятием рук помощников, другими словами, эмболия легкого произошла непосредственно за прекращением давления на вены. Чем тщательнее производить давление на окружающие вены, чем долее производить его после окончания впрыскивания в кровяную опухоль, тем вернее устраняется опасность от эмболии. Здесь, между прочим, заметим, что чем скорее происходит свертывание крови, тем лучше, и потому совет – разводить водой обыкновенный раствор хлористого железа – малооснователен. Мы употребляли во всех случаях неразжиженный раствор хлористого железа.

В другом случае, на губе, мы видели образование струпа, нагноение и уничтожение кровяной опухоли некротическим процессом. Не всегда желательно было бы достигнуть излечения подобным путем, особенно на лице: губа у Анны Мексиканер была далеко не красива после уничтожения кровяной опухоли, и потребуется, может быть, еще значительная пластическая операция для восстановления симметрии лица. При употреблении хлористого железа в виде впрыскиваний в кровяные опухоли не следовало бы терять из виду двух обстоятельств, от которых зависит более или менее возможность нагноения, а именно: а) когда впрыскивается слишком большое количество хлористого железа, то вслед за образованием кровяного сгустка избыток средства действует на окружающие ткани, превращая их в струп; б) образование струпа в уколе и сообщение его с внешним воздухом. Кажется, ввиду второго обстоятельства, г. Мезопнев поступает следующим образом: предварительно он вкалывает полую золотую иглу и погружает ее так далеко, пока не покажется слабая струя крови – доказательство, что игла проникла в полость вены; далее, к наполненному уже раствором хлористого железа шприцу привинчивается золотая трубочка, которая должна свободно проникать в полость иглы. Впрыскиваемый таким способом раствор хлористого железа проникает прямо в полость вены, не касаясь окружающих тканей.

Статья «Thyreotomia при новообразованиях в полости гортани» напечатана в «Военно-медицинском журнале», ч. CXXXVI, раздел III. кн. 9, 1879, стр. 73–82.

В старину все страдания гортани слыли под названием pseudocroup. Этот темный отдел частной патологии, не освещенный ни с клинической, ни с анатомо-патологической точки зрения, обходился хирургами до тех пор, пока ларингоскоп не бросил свой луч света в эту глубоко заложенную и весьма важную в функциональном значении область человеческого тела. Нельзя не удивляться предприимчивости хирургов, которые решались вскрывать щитовидный хрящ в доларингоскопический период времени на основании одной только вероятной диагностики болезней гортани. Честь первого вскрытия щитовидного хряща принадлежит Пельтану. В 1788 г. он вскрыл щитовидный хрящ для удаления попавшего в полость гортани куска сухожилья из телятины. Бланден удалил в 1828 г. путем thyreotomiae застрявшую в гортани иглу. Эти операции предпринимались для удаления посторонних тел, случайно попавших в полость гортани. Брауерс же в 1833 г., задолго до введения ларингоскопии, вскрыл щитовидный хрящ для удаления опухоли из гортани. Эрману принадлежит второй случай thyreotomiae, предпринятой с подобной же целью: в 1844 г. он вскрыл щитовидный хрящ для удаления сосочковатой опухоли (papilloma), сидевшей на краю левой голосовой связки. Распознавание сделано было по кусочкам сосочковатой массы, выброшенным с кашлем. После операции осталась охриплость голоса. Со времени введения ларингоскопии (Чермак, 1859) число операций thyreotomiae стало возрастать быстро, и в настоящее время их насчитывается около 100. Этому числу можно противопоставить, однако же, около 1000 случаев внутригортанных операций, предпринятых для удаления новообразований из полости гортани естественным путем.

Laryngolomia s. thyreolomia может быть произведена при следующих условиях: 1) для удаления посторонних тел из полости гортани; 2) для удаления новообразований; 3) при переломах щитовидного хряща и 4) при сужениях гортани (иногда). Мы будем иметь в виду только новообразования в гортани, для удаления которых имеется в настоящее время два пути: естественный – через рот и искусственный – через вскрытый щитовидный хрящ. В недавнее время оперативная хирургия обогащена еще одним приемом – иссечением гортани полным или частичным.

В полости гортани встречаются доброкачественные и злокачественные новообразования. Последние, т. е. рак и саркома, могут быть удаляемы только путем thyreotomiae, а в некоторых случаях чрез иссечение гортани. Если до сих пор не выработаны правила для руководства при новообразованиях в гортани, то это относится к области так называемых доброкачественных опухолей: здесь оба пути находят применение; притом одни хирурги отдают исключительное предпочтение искусственному, другие естественному пути. И те, и другие впадают в крайность. Если новообразование может быть удалено путем естественным, то операция должна быть предоставлена специалисту; только в тех случаях, когда путем естественным нельзя извлечь новообразования или же операция не может быть выполнена совершенно, только в таких случаях наступают права thyreotomiae. Свойство опухоли, размеры ее, место первоначального развития и дальнейшее разрастание – все это может иметь существенное влияние на применение того или другого способа операции. В полости гортани встречаются все виды новообразований. По частоте появления их можно расположить в следующем порядке, изучая казуистический материал, собранный П. Брунсом: на 1100 случаев новообразований приходится 602 раза papilloma (54,7 %), 346 fibroma (31,4 %). Это самые частые виды новообразований; остальные случаи выпадают на долю слизистых полипов, мешотчатых опухолей, аденом, миксом, жировиков и хрящевиков. Гистологически доброкачественное новообразование получает иногда клинически значение злокачественного, если объемом своим и местом первоначального развития оно вносит опасные расстройства, угрожая задушением.

В таком случае должны быть применяемы те же приемы, которые применяются и для удаления злокачественных новообразований. Естественный путь для удаления такого новообразования не может иметь места.

Thyreotomia должна быть оценена, во-первых, как кровавая операция вообще, а во-вторых, как операция предварительная, подготовляющая путь для более удобного удаления новообразования из полости гортани. Отвечая на первое положение, мы укажем прежде всего, что из 97 случаев вскрытия щитовидного хряща смерть последовала 3 раза. Это составляет немного больше 3 % смертности, что свидетельствует о весьма благоприятных исходах этой кровавой операции среди других больших операций. Значение этого процента ослабляется еще больше, если принять во внимание, что в двух случаях смерти ближайшей причиною ее была не сама операция, но случайные осложнения: рожа и гнилостная лихорадка в одном и переносные гнойники в легких в другом случае. Как кровавая операция, thyreotomia может представлять опасность со стороны кровотечения или задушения. Кровотечение бывает незначительное, и только при рассечении arteriae crico-thyreoideae оно может получить серьезное значение. Перевязать art. crico-thyreoideam нетрудно, если операция производится после предварительной traeheotomiae или с закинутой через край стола головой по способу Розе. В том и другом случае устраняется и опасность задушения вследствие затекания крови в дыхательные пути. Последнее осложнение оказывается далеко менее важным, чем выраженные по поводу его опасения, если принять во внимание, что из 97 вскрытий щитовидного хряща 21 раз thyreotomia сделана была даже непосредственно, без предварительного вскрытия дыхательной трубки (tracheotomia), причем ни одного раза не наблюдалось припадков задушения. Предварительное вскрытие дыхательной трубки необходимо. Оно облегчает производство самой операции thyreotomiae, а позднее устраняет раздражение раны, доставляет покой соединенным половинкам щитовидного хряща и устраняет припадки задушения в тех случаях, когда после операции обнаруживается отек гортани. Самый существенный из упреков, делаемых операции thyreotomiae, это влияние ее на состояние голоса. Весьма часто после вскрытия щитовидного хряща остается охриплость, даже и полная потеря голоса. Далеко не всегда это явление находится в зависимости от операции; новообразования, развиваясь на самых голосовых связках, часто расстраивают, а иногда и совсем уничтожают голос. Однако же и сама операция иногда оставляет те же последствия, если повреждаются режущими инструментами голосовые связки, если разъединяемые половинки щитовидного хряща не соединяются прочно и точно. Здесь многое зависит от способов последовательного лечения и наложения шва. Необходимо иметь в виду свойства разделенных тканей и применение такого шва, при помощи которого может быть достигнуто сращение per primam Intentionem. Раны хряща заживают при посредстве грануляционной ткани, образующейся из надхрящницы. Грануляционная ткань дифференцируется сначала в волокнистый, а позднее (3 месяца) в гиалиновый хрящ, если мягкие части, покрывающие хрящ, заживают первым натяжением. При заживлении раны путем нагноения разъединенные части хряща соединяются волокнистой соединительной тканью. Иногда в местах укола швов развивается нагноение, изъязвление краев раны и вслед за тем нарушение непосредственного и прочного соединения разделенного щитовидного хряща. Употребляя для шва карболизованную струнную нить и пропуская ее притом через существо самой хрящевой ткани, мы наблюдаем сращение через первое натяжение: нагноения в уколах обыкновенно не замечается, струнная нить всасывается, не вызывая значительного раздражения и нагноения. Этим фактом мы воспользовались при вскрытии щитовидного хряща у г. Романкевича. Последствия оправдали предположения.