Спасая жизни. Дневник военного хирурга - читать онлайн книгу. Автор: Николай Склифосовский cтр.№ 81

Я позволю себе еще несколько возвратиться назад. У больного, кроме названных припадков, была анестезия лба и кожи век; глазное яблоко как будто выпячивалось клином каким-то; роговая оболочка нечувствительна; далее, весьма значительный отек, в области соединительной оболочки глаза и века – расстройства, которые связываются с затрудненным обратным оттоком крови. Эти явления дают основания предполагать, что, во-первых, здесь и объективные, и субъективные припадки указывают на присутствие аневризмы, во-вторых, если она есть, то находится на продолжении внутренней сонной артерии, так как она здесь связывается с расстройством в венной системе, и, в-третьих, то обстоятельство, что здесь замечаются резкие трофические расстройства и полное уничтожение подвижности глаза, заставляет предполагать, что и нервы, известные более или менее, принимают участие в образовании этого патологического состояния. Принимая во внимание наблюдения, отмеченные в литературе, и замечательный случай Нелатона, который до вскрытия еще диагносцировал аневризму внутренней сонной артерии вследствие перелома на основании черепа и нарушения сосуда отломком, принимая во внимание и то, что нами до сих пор добыто, мы предполагаем, что имеем дело с аневризмой артериовенозной, развившейся, вероятнее всего, на почве, заранее подготовленной. Здесь было полное отсутствие травмы. Поэтому нужно предположить влияние других условий, предположить патологические процессы в стенках сосудов, под влиянием которых произошел разрыв артерии. Если допустить разрыв внутренней сонной артерии в том месте, где она проходит чрез sinus cavernosus, то клинические данные получают для себя полное объяснение. Тогда кардинальные явления, свойственные аневризме, объяснят биение и шум – объективный и субъективный. Далее, непосредственное отношение артерии ad sinum cavernosum объясняет явления, находящиеся в зависимости от затрудненного обратного тока крови, а тесное отношение нервов – nn. abducens, trochlear oculomotorius и как последующее явление – давление переполненной venae ophthalmicae на первую ветвь тройничного нерва, чем можно объяснить анестезию, – все это объясняет вполне клиническую картину, если только допустить разрыв внутренней сонной артерии в том месте, где она проходит чрез пещеристую пазуху.

Я должен еще упомянуть, что, кроме названных кардинальных для аневризмы признаков, давление на сосуд указывает на непосредственное отношение его к аневризме; придавливая сосуд к передней стороне позвоночника, наблюдаем прекращение шума объективно и субъективно.

Итак, допустив в данном случае присутствие аневризмы артериовенозной, мы задаемся вопросом: насколько возможно участие хирургического вмешательства для того, чтобы избавить больного от этого страдания; он, помимо того, что постоянно находится в обществе этого шума, лишен абсолютно покоя и может дойти до известного психического расстройства; он находит себе успокоение тогда, когда находится под влиянием шума внешнего, когда под влиянием его забывает свой шум. Для решения вопроса о терапии поставлю следующие положения: 1) возможно ли излечение в данном случае? 2) каким путем можно достигнуть излечения? 3) трофические расстройства и потеря зрения исчезнут ли после излечения в данном случае?

Переходя к вопросу о терапии, должно указать на то, что, по статистике проф. Wolf, в литературе известны 106 случаев, из которых 2 описаны нашим соотечественником и членом Общества А. Н. Маклаковым. В 64 случаях была сделана перевязка общего ствола сонной артерии; из них в 23 случаях последовало выздоровление с восстановлением зрения; в 17 случаях зрение не восстановилось; в 10 случаях аневризма осталась без всякой перемены; в 14 был exitus letalis. Я предпосылаю эти данные, чтобы выяснить значение операции, которая применена и к нашему больному, и полученных от нее результатов. Отвечу на первый вопрос. Мы можем сказать, что излечение возможно. При каких условиях? Условия эти для нас известны. Еще Брюкке учил нас, что стенка должна быть живой, чтобы кровь не свертывалась в просвете сосуда. Если эта стенка перестала жить или если есть неровности, то свертывание крови возможно. Если у нашего больного допустить патологический процесс в стенках сосудов, то не можем не допустить его в стенках art. carotidis internae и, таким образом, будем иметь условие для образования свертка крови. А если предположить вскрытие артерии в пещеристую пазуху, то еще больше неровностей, которые могут способствовать образованию пробки. Если к этому можно искусственно присоединить новые условия, то можем рассчитывать на излечение естественным путем. Мы могли и этому второму условию удовлетворить. Нужно ослабить толчок сердца, боковое давление в сосудах, ослабить больного вообще уменьшением количества пищи, тогда можно рассчитывать на то, что при этих новых условиях произойдет естественное свертывание в аневризматическом мешке и можно получить излечение аневризм. Из литературы известно, что наилучшие результаты получились после перевязки общего ствола сонной артерии. Но в нашем случае, зная, что перевязка дает наилучший исход, мы тем не менее не применили этого способа сразу. Мы применили другой способ, по-видимому менее благоприятный, по следующим мотивам. Мы знаем из литературы случаи излечения аневризмы под влиянием сдавления ствола сонной артерии, и случаи эти принадлежат к тому виду аневризм, которые развиваются произвольно на почве, заранее подготовленной патологическим процессом в стенках сосудов. Так как в данном случае путем исключения мы пришли к заключению, что аневризма развилась на почве подготовленной, то имели право предпослать менее рациональный способ лечения у нашего больного. Вот под влиянием этого мотива нами было предписано горизонтальное положение, абсолютный покой, устранение возбуждений, уменьшение пищи до возможного минимума (тарелка бульона и полфунта хлеба) и с помощью пальца прижатие общего ствола сонной артерии к позвоночнику методически, каждый час по 10 минут; ночью больной отдыхал. Было сделано 70 прижатий и после них пришлось дать заключение, что этот способ не произвел ни малейшего изменения.

Вследствие этого 12 февраля приступили к выполнению более рационального приема. Мы перевязали общий ствол сонной артерии на уровне перстневидного хряща; когда была затянута струна № 4, мгновенно исчез шум как субъективно, так и объективно. Но через полчаса можно было во внутреннем и наружном углу глаза слышать шум, и больной стал его ощущать, а к вечеру вся клиническая картина восстановилась в прежнем виде. Не буду утомлять изложением течения болезни. Скажу только, что больной перенес операцию без всяких осложнений и под влиянием йодоформа заживление было per primam intentionem. С течением времени клинические явления стали ослабевать более и более, и некоторые явления исчезли вполне. В настоящее время имею честь представить больного. Он представляется в следующем виде: 1) полное отсутствие выпячивания глаза; 2) складка соединительной оболочки весьма ничтожна в сравнении с тем, что было; 3) биения нет; анестезия правой половины лба и век исчезла. Если раздвинуть веки, то заметим следующее: у больного катаракта; соединительная оболочка сделалась совершенно прозрачной. Головные боли если есть, то ничтожны, шум значительно ослабел, и вообще больной субъективно чувствует себя очень хорошо. К этому нужно прибавить, что у больного явилась подвижность глаза книзу и кнаружи. Все клинические явления в течение этих четырех недель постепенно стали исчезать со времени перевязки общего ствола сонной артерии и стали исчезать в том же порядке, т. е. сперва стали исчезать явления, присущие аневризме, – шум субъективно и объективно наблюдаемый и биение; далее, стали исчезать явления в зависимости от затрудненного обратного тока крови; правда, не вполне, но складка весьма и весьма уменьшилась; выпячивания глава нет совсем; далее, в 3) трофические явления и явления в зависимости от нервов также исчезли. Анестезия исчезла; глазное яблоко стало двигаться. Что касается трофических расстройств, то здесь наблюдаются те же явления, что и в других областях. Мы знаем, что при поражении смешанных нервов – n. ischiadici, mediani, ulnaris, radial is – вместе с уничтожением чувственности и движения наступает трофическое расстройство в виде усиленного прорастания волос, прорастания ногтей и т. п. В данном случае есть известные трофические расстройства, которые, мне сдается, нельзя вполне игнорировать. Во-первых, после перевязки общего ствола сонной артерии стала развиваться катаракта. Находится ли ее происхождение в зависимости от перевязки артерии или находится в зависимости от известного нервного расстройства? Кроме этого, есть потеря зрения. Роговая оболочка не давала возможности исследовать дно глаза; она была мутна, как будто подернута дымкой; зрение было потеряно. Находилось ли это расстройство в зависимости от кровеносной системы или от изменений в нервах? N. abducens, trochlearis, очевидно, были сдавлены; была сдавлена первая ветвь тройничного нерва. Очевидно, что было влияние и нервное. Я затрудняюсь сделать какое-нибудь заключение, и мне было бы в высшей степени приятно выслушать подробно высказанные мнения товарищей относительно этого случая вообще и вопроса, который я поставил для обсуждения.