Спасая жизни. Дневник военного хирурга - читать онлайн книгу. Автор: Николай Склифосовский cтр.№ 89

И в этом случае состояние больного после операции было удовлетворительно; лихорадка почти не обнаруживалась. Только на 5-й день после операции замечен был сильный ихорозный запах изо рта; оказалось, что значительная часть оставленной пластинки языка омертвела. Омертвевшие части тканей отделились через несколько дней, и раны стали быстро рубцеваться.

24 января 1879 г. отец Лукинский выбыл из клиники. В это время у него замечалось уплотнение подкожной клетчатки в левой челюстной области, на месте, где лежала дренажная трубочка.

В 4 случаях ракового поражения языка произведена была ампутация его по одному и тому же способу. В 2 случаях был иссечен весь язык, причем в одном из этих случаев иссечен язык и почти весь мышечный слой на дне полости рта. Нельзя, конечно, делать статистических выводов на основании только 4 случаев. Мы и не предполагаем останавливаться на этом. Тем не менее мы считаем необходимым отметить некоторые явления и указать на те стороны их, которые, по нашему мнению, не должны быть упускаемы из виду при подобных операциях. Прежде всего, обращаем внимание на перевязку язычных артерий. Во всех 4 случаях перевязывались обе язычные артерии; следовательно, на язычную артерию накладывалась перевязка 8 раз. Только однажды, при отыскивании язычной артерии, мы встретили затруднение: это было у священника Лукинского. Короткая шея, значительно развитый зоб и обильная жиром подкожная клетчатка заставили сделать разрез в покровах длиннее обыкновенного, до 8 см. Рана получилась длинная и весьма глубокая; на дне ее нелегко было отыскивать язычную артерию вследствие обильного паренхиматозного кровотечения. Ко всему этому нужно прибавить, что у больного встречена была аномалия на левой стороне: после поперечного рассечения волокон musculi hyoglossi мы нашли две артерии, из которых верхняя лежала выше подъязычного нерва. Вероятно, это были стволы язычной и наружной челюстной артерий, которые отошли от наружной сонной артерии общей ветвью. Но подобная аномалия возможна и с верхней щитовидной артерией, т. е. иногда arteriae lingualis et thyreoidea superior тоже выходят общим стволом. В данном случае решить положительно, с чем мы имели дело, было трудно, хотя больше вероятия в пользу первой возможности, потому что первый вид аномалии встречается несравненно чаще, чем второй: из 50 исследованных трупов 7 раз встречена первая аномалия и только три раза – вторая. Ввиду этого мы и решились перевязать оба артериальных ствола. Ни разу не находили мы каких-либо осложнений вследствие перевязки язычных артерий. Зато последовательное иссечение языка всякий раз было действительно бескровное: при иссечении языка не обнаруживалось почти ни капли крови; сечение можно сравнить с разделением тканей на конечностях после предварительного наложения упругого бинта. Во всех случаях перевязки язычных артерий употреблена была карболизованная струнная нить.

Еще одно замечание относительно анатомических условий. Если подчелюстные лимфатические железы инфильтрированы, увеличены в объеме, то картина взаимного отношения тканей изменяется настолько, что необходимо крайне осторожно подвигаться вглубь до обнажения сухожилия in. digastrici maxillae inierioris. Как только найдено это сухожилие, дальнейшая часть операции становится уже легкой. Однако же дыхательные и глотательные движения сопровождаются попеременным смещением кверху и книзу подъязычной кости. Оперировать приходится на значительной глубине и в ограниченном пространстве; движения подъязычной кости очень затрудняют при оперировании. Нужно фиксировать подъязычную кость, захватив ее пинцетом или острым крючком.

Перейдем к рассмотрению тех функциональных расстройств после ампутации языка, о которых упоминают некоторые авторы, считая их даже достаточным противопоказанием для производства операции. Целостью языка и полностью функциональной его способностью обусловливаются жевание и глотание пищи, вкусовые ощущения и речь. Насколько каждое из названных отправлений нарушается после отнятия языка?

А. Еще прежде жевания и глотания следует обратить внимание на то, что непосредственно после операции затруднено бывает принятие пищи. В 1-м случае (Федоров) тотчас после операции обнаружилось сжатие челюстей, для разнятия которых приходилось употреблять некоторое насилие. На 9-й и 10-й дни больной мог произвольно раскрывать рот. В других случаях даже наблюдалось сведение челюстей после иссечения языка; но там, где отделение мягких частей от внутренней поверхности нижней челюсти производилось поднадкостнично, явление это было выражено гораздо слабее и наблюдалось всего в течение 3 или 4 дней. Жевание пищи было невозможно во 2-м и 4-м случаях; больные употребляли только жидкую, кашицеобразную, а если плотную, то только размягченную пищу (мякиш хлеба). У обоих недоставало коренных зубов; да если бы зубы и были, то при отсутствии языка невозможно было бы проталкивать комок пищи между их рядами. Оба больных были интеллигентные люди и отдавали себе ясный отчет о своих ощущениях. Г. Э. повторно заявлял, что жевать не в силах: комок пищи; попав в рот, остается на дне его до тех пор, пока не будет пропущен в зев при помощи запрокидывания головы кзади или же пока не будет выброшен обратно из полости рта. Комок пищи должен был иметь определенные размеры. Это было безусловно необходимо, по крайней мере для г. Э., у которого иссечен был весь язык. После окончательного рубцевания просвет, сообщавший полость рта с полостью зева, представлял у него следующий вид: а – uvula, б – plicae glosso-palatinae, в – рубец на дне полости рта.

Комок значительного размера, превышавший объемом своим просвет входа в зев, пожалуй, не мог бы быть проглочен. Г. Э. инстинктивно чувствовал это и потому не брал в рот больших комков пищи. Особенно тягостно бывает ощущение при накоплении слюны и слизи на дне полости рта. При отсутствии языка выплевывание жидкостей изо рта в общепринятом смысле этого слова невозможно; для удаления их больному необходимо наклонить голову вперед, чтоб вытекла жидкость. Очищение полости рта возможно только при помощи струи воды.

Пока оставались в углах раны, под нижней челюстью, толстые дренажные трубки, проникавшие до полости рта, жидкости стекали чрез трубки по тяжести. После же извлечения дренажных трубочек быстро затягивались угловые раночки, и вслед за тем обнаруживалось тягостное ощущение от накопления слюны и слизи.

Б. Из всех наших чувств чувство вкуса отличается, может быть, наименьшей степенью точности и определенности. Чувство вкуса относительно точности далеко не может быть сравниваемо, например, с чувством зрения или даже осязания. Кроме того, ощущение вкуса есть ощущение не простое, но сложное, состоящее из нескольких ощущений: в этом легко убедиться, наблюдая явления вкусовых ощущений у лиц, лишенных органа вкуса, т. е. языка. Если принять 4 кардинальных вкуса: соленый, сладкий, кислый и горький, то ощущения вяжущего, острого, прохлаждающего и щелочного вкусов могут получиться только при помощи осязания; а получение ясного вкусового ощущения – табака, вина, хлороформа и др. – мыслимо только при совместном участии осязания и обоняния. Интеллигентный больной Э., у которого иссечен был весь язык, ощущал отчетливо вкус табака (он был сильный курильщик) и вина. Как бы то ни было, мы считаем органом вкуса язык; с полным ли правом – это другой вопрос. Может быть, нельзя вполне отвергать, что слизистая оболочка мягкого неба тоже необходима для полноты вкусовых ощущений: ей многие приписывали и приписывают еще и до сих пор участие в ощущении вкусов. На языке имеются особые органы, предназначенные для восприятия вкусовых ощущений. Это сосочки языка. Таких сосочков на языке различают три рода: нитевидные, грибовидные и желобоватые. Если первые сосочки, быть может, и не могут считаться действительными органами восприятия вкусовых ощущений, потому что они слабо снабжены нервами, то нельзя сказать того же относительно двух других родов сосочков. Собственно восприемлющая ткань в сосочке есть нерв. Можно допускать двоякий способ восприятия: или различная степень раздражения вызывает различные вкусовые ощущения, или для различных вкусовых ощущений имеются и различные нервы, которые подвергаются раздражению только соответствующими специальными раздражителями. В обоих случаях язык остается органом вкусовых ощущений. Физиологические опыты производятся таким образом, что различные области этого органа испытываются различными веществами. Понятно, что вкусовые ощущения получаются только тогда, когда испытуемое вещество растворено; при этом всегда замечаем, что подвергаемое опыту лицо пытается разлить пробуемое вещество, чтобы привести его в соприкосновение с возможно большей поверхностью слизистой оболочки. Этот же прием наблюдали мы и у всех наших оперированных; и вот почему нам кажется, что целость слизистой оболочки мягкого неба, может быть, необходима для полноты вкусовых ощущений. Каким же образом получается вкусовое ощущение тогда, когда органа вкуса не существует? Мы приведем результаты опытов, сделанных над двумя оперированными; оба они интеллигентные люди (агент страхового общества и священник); следовательно, сообщения их об ощущениях могут считаться точными.