Спасая жизни. Дневник военного хирурга - читать онлайн книгу. Автор: Николай Склифосовский cтр.№ 61

В одном из заседаний Хирургического общества я имел честь представить больного, которому сделана была операция радикального лечения невправимой паховой грыжи. При описании способа операции мы указали на необходимость закрытия грыжевого отверстия не только помощью рубцовой ткани, образующейся в месте сечения шейки грыжевого мешка, но и помощью плотных волокнистых тканей вышележащих слоев, если только представляется возможность воспользоваться ими. Рассекши шейку грыжевою мешка, мы наложили тройной шов: первый струнный шов назначен был для уничтожения просвета в самой шейке грыжевого мешка – он соединял серозные поверхности просвета; второй, также струнный, плотно соединял края разреза серозного листка грыжевого мешка; третий, наконец, сближал до соприкосновения ножки наружного отверстия пахового канала, образуемые расхождением пучков сухожильного растяжения наружной косой мышцы брюшной стенки. Последний шов наложен был при помощи толстой струнной нити № 3. Пользуясь нередко толстыми номерами струнной нити в тех случаях, где необходимо достигнуть прочного соединения тканей, мы не имели до сих пор оснований думать, что преждевременное всасывание струнной нити уничтожает предполагаемый расчет и стянутые ею ткани расходятся. Все здесь зависит от прочности и калибра струны: может быть, в некоторых случаях непрочная струна, размочалившись, порвется прежде, чем получится прочное сращение стянутых тканей, или же при тонком калибре она слишком скоро рассасывается. Если же берется толстая и прочная струнная нить, то цель обыкновенно достигается. Тем не менее многие хирурги не доверяют прочности этого перевязочного вещества и предпочитают употреблять шелковую нить или металлическую проволоку. Многое в таких случаях находится в зависимости от субъективного взгляда на дело, но преследование главной цели от этого не изменяется. Простого рубца, образующегося в месте сечения серозного листка брюшины, недостаточно для окончательного закрытия грыжевого отверстия и устранения возможности развития грыжи. Wood в настоящее время особенно заботится о закрытии грыжевого отверстия помощью сухожильного растяжения и прибегает с этой целью всякий раз к сближению ножек наружного отверстия пахового канала с помощью железной проволоки. Проф. Czerny пользуется для той же цели обеззараженной толстой шелковой нитью.

Известно, что после овариотомий образуются иногда грыжевые выпячивания в рубце по белой линии живота. Выпячивания соответствуют иногда всей длине рубца и в таких случаях представляют опухоли, достигающие размеров головы взрослого человека; в одном случае в подобном выпячивании поместилась беременная матка ^[44]. В других случаях грыжевое выпячивание занимает только часть рубца и, может быть, чаще самую нижнюю. Как часто появляются грыжевые выпячивания после овариотомий? Трудно сказать за неимением точных статистических данных. Одни хирурги не обращают внимания на это осложнение, другие не имеют возможности подметить его, потому что оперированные больные обыкновенно теряются из вида. Можно, однако же, с некоторой вероятностью сказать, что грыжевые выпячивания в рубце после овариотомий чаще являются тогда, когда ножка опухоли закрепляется вне полости брюшины; при опускании ножки в брюшную полость это осложнение встречается реже. Однако же оно возможно и при последнем условии. Что составляет ближайшую причину появления грыжи post ovariotomiam? В литературе встречаем указания, что в рубцах, остающихся после прободных ран брюшной стенки, образуются иногда грыжевые выпячивания; появление их приписывается растяжению рубца. Одно из самых замечательных наблюдений подобного рода представляет, без сомнения, наблюдение покойного проф. Linhart’a ^[45], который видел выпадение большей части кишечника под кожу бедра. Он объяснил это выпадение тем, что постепенно растягивался рубец, образовавшийся в нижней части брюшины после излечения грыжевого мешка бедренной грыжи. Под влиянием подобного взгляда Spencer Wells заботится получить широкое соединение per primam intentionem в месте разделения брюшины, предполагая, что подобное соединение всего вернее предохраняет от появления грыжи ^[46]. При накладывании шва он прокалывает брюшину; игла должна пронизывать брюшину и общие покровы. Вероятно, иными соображениями руководился Koberle, начавший с 1874 г. сшивать сухожильное растяжение в ране ^[47]. Окончивши овариотомию, он начинает сшивать края разрезанного сухожильного растяжения, причем не захватывает швом ни кожи, ни подкожной клетчатки, ни брюшины, ни мышц; затем он накладывает второй шов на общие покровы. Таким способом сшивания раны Koberle предполагает устранить возможность последовательного образования грыжевых выпячиваний.

Но что они встречаются нередко, доказательством может служить, между прочим, и то, что понадобился особый способ лечения их, предложенный покойным профессором Гейдельбергского университета Simon’ом. Он состоит в следующем: вправляются выпавшие внутренности; по краю ощущаемого отверстия брюшной стенки, происшедшего от расхождения прямых мышц живота, производится оживление покровов живота в виде продолговатого овала с заостренными концами; оживленная полоса должна иметь ширину 2 см и должна проникать только до подкожной клетчатки. Шов накладывается тройной: во-первых, узловатый шов, соединяющий внутренние края оживленной полосы; во-вторых, глубокие (основные) швы, пронизывающие всю ширину оживления, и в-третьих, поверхностные швы, захватывающие только наружный край оживленной полосы. Основные швы чередуются с наружными поверхностными. После тщательного вправления выпавших внутренностей стягиваются сначала внутренние, а потом и оба ряда наружных швов. Таким образом, под стянутыми швами остается мешотчатая полость, внутреннюю поверхность которой составляет апидермоидальный слой кожи.

Этот способ радикального лечения грыжевых выпячиваний, образующихся после овариотомии, представляется далеко не радикальным и вообще немного обещающим, несмотря на то что он вошел целиком в такой почтенный учебник, как «Оперативная гинекология» Hegar’a и Kaltenbach’a. Hadlich ^[48] описал 2 случая грыжевых выпячиваний, оперированных по этому способу. В первом случае пришлось повторить оперативный прием 4 раза, и все-таки не достигнуто было излечение. Во втором хотя и получилось сращение per primam intentionem, но неизвестною осталась дальнейшая судьба оперированной.

Грыжевые выпячивания могут образоваться вообще в тех местах брюшной стенки, в которых нарушенная целость тканей восстановляется рубцом. Такие рубцы встречаем всего чаще по белой линии живота, потому что в настоящее время производится часто овариотомия; но что положение это верно, доказать можно литературными данными, между прочим, и недавно описанным случаем грыжевого выпячивания in regione lumbali; оно образовалось непосредственно над гребнем безымянной кости в месте старого рубца ^[49], оставшегося здесь после разрушительного воспалительного процесса в кости и прилегающих к ней мягких частях. Нечасто представляется возможность исследовать анатомически подобные грыжевые выпячивания; поверка же высказанных предположений точными фактическими данными может устранить и ошибочные заключения, и неудовлетворительные приемы, которые предпринимаются для излечения болезни. Такими соображениями руководился я, предположивши изложить краткую историю больной, на которой мы могли получить фактические данные для некоторого разъяснения ближайшей причины грыжевых выпячиваний брюшной стенки, развивающихся после овариотомии.