Спасая жизни. Дневник военного хирурга - читать онлайн книгу. Автор: Николай Склифосовский cтр.№ 64

Страница

Вот явления, которые наблюдаются у больной. Она не лихорадит, хорошо питается, без всяких неприятных осложнений; на днях была рвота, которую можно объяснить катаральным состоянием кишечника; нормальна, пульс хорош по числу и наполнению. На основании всего этого можно думать, что больная перенесет эту операцию хорошо. Но это обстоятельство дает повод остановиться на некоторых явлениях, с одной стороны, с точки зрения чисто физиологического свойства, с другой – анатомо-патологического. И я просил бы господ членов принять участие в обсуждении этих явлений, которые имеют огромную важность. Если этот случай кончится благополучно, т. е. если она выздоровеет, то вот интерес этого случая: поскольку полное устранение брюшного пресса может влиять на акт дыхания, постольку это удаление брюшного пресса может отразиться на физиологическом отправлении органов, заключенных в брюшной полости. Эти два вопроса представляют большой интерес, и я заручился обещанием проф. физиологии Шереметевского, который поможет нам в этом деле. Наблюдение над этим случаем для физиолога представляет огромный интерес, так как полное удаление брюшного пресса у человека – явление редкое. Не принимаю во внимание при этом ранение огнестрельными снарядами, так как случаи подобного рода бывают с летальным исходом.

Я задаюсь вопросом следующим: каким образом возможно выздоровление в том случае, когда удаляется вся брюшная стенка вместе с брюшиной? Этот вопрос напрашивается сам собой на разъяснение. Конечно, этот вопрос во всей полноте решится опытами над животными, чтобы показать путь к возможному выздоровлению. Случай, подобный нашему, дает возможность собрать все, что возможно собрать у постели больного, чтобы прийти к ответу на поставленную тревожную мысль, каким путем возможно выздоровление при таких исключительных условиях. Насколько мы знаем патологию, процесс, который возможен на почве дефекта ткани, есть процесс образования рубца при помощи соединительной ткани. Таким образом, между подлежащим серозным листком кишечника, сальника и печени с одной стороны и наружными покровами передней брюшной стенки – с другой должен образоваться рубец. В первом случае, о котором я говорил, на основании того, что я имел возможность наблюдать, и на основании того, что видел в этом году – 6 лет спустя после операции, нужно думать, что это сращение произошло в виде рыхлой клетчатки, которая, дав спайку с этими органами, не расстроила резко передвижение петель кишок. Если бы было плотное сращение, то было бы то же, что бывает при сращении брюшины с петлями кишок и что сказывается расстройством функции кишок, подчас весьма опасным.

Возвращаясь к данному случаю, где имеется обширное нагноение, приходится заключить, что здесь воспаление на поверхности подкожной жировой клетчатки образовало грануляционную ткань, которая не могла дифференцироваться в рубец, а перешла частью в распад и дала нагноение. Вероятно, слева на средине пространства, между краем ребер и пупартовой связкой, образовалась обширная гнойная полость, стенки которой одеты прочной грануляционною тканью, не допускающей сообщения с полостью брюшины. После прекращения нагноения спадется гнойная полость и стенки ее, превратившись в соединительную ткань, дадут, вероятно, сращение с органами, заключенными в брюшной полости. Вот вопросы, на которые желательно получить ответ, и я желал бы выслушать замечания от моих товарищей по поводу сделанного сообщения.

Г. Ф. Марко нет указал на крайний интерес случая Н. В., чуть ли не единственного в литературе, и предложил г. председателю просить Н. В. сообщить продолжение истории болезни его больной.

Н. В. Склифосовский. Я тоже не встречал подобных фактов.

Н. И. Стуковейков. Решению вопроса может помочь только опыт над животными.

Н. В. Склифосовский. Если только они могут пережить подобные ранения. Что касается первой больной, то ее торс хранится в музее Медико-хирургической академии. При помощи аппарата она себя хорошо чувствовала. У новой больной удалена еще большая часть брюшного пресса, и в этом случае выпадение будет еще более, и приспособление аппарата будет тут еще труднее.

Н. И. Стуковенков. У больной была несколько раз рвота. Не есть ли это влияние непосредственных спаек.

Н. В. Склифосовский. Язык у больной обложен, поэтому можно думать, что рвота – следствие катарального состояния. Но я опасаюсь, не есть ли это действительно выражение спаек. У больной, оперированной в Петербурге, нагноение было незначительное; процесс заживления был безлихорадочный; отправление кишечника было удовлетворительно. Она чувствует себя так хорошо, что спрашивала меня, что возможен ли для нее акт родов.

Н. Л. Розанов по поводу грыжевых выпячиваний после овариотомий заметил следующее. В большинстве случаев при этой операции держатся наложения двух швов: один глубокий, которым захватывается брюшина, и другой – которым захватываются наружные покровы. Понятно, что по истечении нескольких дней врач находится в колебании: с одной стороны, желательно скорее удалить глубокие швы, так как они раздражают, а с другой стороны, удаление их опасно. Имея в виду, что брюшина быстро срастается, я бы предложил, нельзя ли накладывать три шва: один глубокий из шелковой нити, другой – для соединения мускульных и сухожильных растяжений из кетгута и третий шов для соединения накожных покровов. Тогда первый шов можно снимать скорее, на третьи сутки после операции. А второй и третий шов можно более долгое время не удалять. Вот соображения, которые у меня являются по поводу вашего сообщения о грыжевых выпячиваниях после овариотомии.

Н. В. Склифосовский. Ваше предложение не осложняет дела. Koleberle совсем не сшивает брюшины, постарается только через сближение одних мышц дать точку опоры срастающейся всегда брюшине.

Н. П. Розанов. Нынешним летом я имел возможность убедиться в следующем. Больной имел ущемление грыжи и омертвение части кишки. Врач счел нужным выделить эту омертвелую часть и потом сшить концы кишок; через сутки больной умер. Клейн произвел вскрытие и нашел, что шов так был прочен, что, по его словам, можно было влить кружку воды и склейка выдержала бы этот напор воды. Таким образом, я имел наглядное доказательство.

На вопрос «Возможно ли иссечение брюшного пресса у человека?», Н. В. Склифосовский дает ответ в статье, опубликованной в газете «Врач», № 18, 1882, стр. 287–289. Приводится описание операции по поводу опухоли брюшной стенки, повлекшей за собой иссечение значительной части (половины) брюшного пресса. Операция прошла гладко; больная в хорошем состоянии была выписана из клиники. Никаких расстройств функции желудочно-кишечного тракта у больной в послеоперационном периоде не отмечалось. Это настолько озадачило Склифосовского, что он намеревался произвести проверку этого клинического факта в условиях эксперимента. Нам не удалось установить, были ли поставлены проверочные опыты на животных.

Передняя и боковые части брюшной стенки мягки и податливы; они состоят из нескольких мышечных слоев, между которыми заложена клетчатка. Последняя в некоторых местах очень рыхла и представляет значительный слой, как, например, внизу и сзади брюшной полости. В различных слоях передней брюшной стенки могут развиваться новообразования; наибольших размеров достигают жировики, фибромы и особенно саркомы. Первые, впрочем, достигают очень больших размеров только в тех случаях, когда исходной точкой развития их служит клетчато-жировой подкожный слой; те же жировики, которые появляются на почве жирной подбрюшинной клетчатки, редко превышают размеры куриного яйца или кулака взрослого человека; это так называемые herniae adiposae, продвигающиеся чрез естественные расселины по белой линии живота или сбоку от нее. Самых громадных размеров достигают новообразования соединительнотканного типа и преимущественно саркомы. Развиваясь в различных слоях передней брюшной стенки, они скоро сливаются с соседними тканями и поглощают слой брюшного пресса так, что мышечная основа его исчезает совсем в толще новообразования. Если саркома развивается на почве подбрюшинной клетчатки, что случается сравнительно нередко, то, поглощая мышечные слои брюшной стенки, она скоро сливается с пристеночным листком брюшины; в последнем случае не только во время операции, но даже и на секционном столе нельзя отделить брюшину от новообразования. В учебниках хирургии указывается на то, что при удалении новообразований из передней брюшной стенки нужно избегать ранения брюшины, а в тех случаях, где подобное ранение неизбежно, отказываться от оперативного вмешательства. Невозможно, однако же, заранее определить с точностью анатомические отношения новообразования: если оно еще невелико, то, поглощая мышечные слои брюшной стенки, оно слоем рыхлой клетчатки отделено от пристеночного листка брюшины; но по мере разрастания оно поглощает все более и более этот слой клетчатки и сливается, наконец, непосредственно с брюшиной. Все сказанное относится к новообразованиям саркоматозным. Слившись с брюшиной, саркоматозная опухоль начинает разрастаться в направлении к брюшной полости; иногда общие покровы оказывают в подобных случаях большее сопротивление, чем давление со стороны органов брюшной полости, и саркомы огромных размеров разрастаются внутрь больше, чем кнаружи. В таком случае нелегко распознать, находится ли опухоль в брюшной полости или заключена в толще передней брюшной стенки. Как ни парадоксально подобное явление, но мы останавливаем на нем внимание и указываем на основании виденных нами многих случаев, что выяснение положения опухоли далеко не так просто в каждом случае. Плотная опухоль, развившаяся в брюшной полости, не так явственно прощупывается, как опухоль, находящаяся в толще брюшной стенки; но толщина и плотность брюшной стенки могут значительно затруднить дифференциальную диагностику. Существенным отличительным признаком служит то, что внутрибрюшинная опухоль смещается при дыхании вместе с другими органами брюшной полости, а внебрюшинная – нет.

Страница