Спасая жизни. Дневник военного хирурга - читать онлайн книгу. Автор: Николай Склифосовский cтр.№ 58

Привожу историю болезни.

Ф. Батовский, мужчина 56 лет, не может принимать плотной пищи, с трудом проглатывает небольшое количество воды. Общее состояние больного довольно удовлетворительное; мышечная система порядочно развита, но слабо выражен подкожный жирный слой; кожа суха. Олива № 1 встречает непреодолимое препятствие в пищеводе на расстоянии 33 см от края верхних резцов. Живот втянутый, спавшийся; мечевидный отросток грудины выпячивается. Болезненность в левой доле печени. В правой подключичной области притупленный звук при постукивании и ослабленное дыхание.

В 1869 г. перенес воспаление легких; страдал позднее повторно кровохарканием. За 4 месяца до поступления в клинику стал замечать препятствие при проглатывании пищи. Препятствие возрастало постепенно, и в течение двух последних недель проглатывание плотной пищи стало невозможным.

26 ноября сделана была gastrotomia. Разрез в 8 см длины проведен был от конца мечевидного отростка грудины параллельно с хрящом VIII ребра. По вскрытии брюшины через рану высунулась левая доля печени. Она была тотчас вправлена и удерживаема пальцами помощника. Пальцами захвачена была передняя стенка желудка и пронизана шелковой нитью в верхнем и нижнем углах раны. Желудок оказался вздутым; он плотно прилегал к краям наружной раны. Когда сывороточный покров желудка соединен был частым узловатым струнным швом с краем разрезанной пристеночной брюшины, мы вскрыли желудок разрезом в 2,5 см длины. Вытекло около 2 унций желчи; она легко была удалена и не могла попасть в полость брюшины. Край стенки вскрытого желудка соединен был с краем разрезанных общих покровов узловатым швом из шелковой нити. Непосредственно после окончания операции влито было в желудок 10 десертных ложек молока и 3 десертные ложки вина (хереса). Ежедневно затем больной получал от 10 до 40 унций жидкой пищи. Для кормления употреблялись бульон, молоко, кумыс, вино; позднее прибавляли еще мясной сок, яйца.

4 декабря замечено было отслоение общих покровов в нижнем углу раны на пространстве 1/2 см; на другой день обнаружилось такое же отслоение общих покровов и в верхнем углу раны на пространстве 1/2 см. В местах отслоения образовались небольшие пазухи, в которые при кашле попадали иногда желудочный сок и пищевые средства. Наложены были металлические швы для удержания в соприкосновении отслоившихся частей; швы плохо держали. 5 декабря обнаружилась острая боль во всем животе. Назначен опиум три раза в сутки. Боль исчезла к следующему дню. Силы больного угасали постепенно, несмотря на то что все количество нищи, попадавшей в желудок, усваивалось. Температура тела стала падать и установилась ниже нормы: 11 декабря температура утром 34°.

14 декабря Бутовский умер. За два дня до смерти обнаруживался по временам бред.

Вскрытие. Пищевод: раковое образование обнимало всю окружность его на пространстве 8 см, начиная от места разделения дыхательной трубки (trachea) книзу. Края изъязвленной поверхности были приподняты валикообразно, что и обусловливало полную непроходимость в этом месте. Искусственное отверстие в передней стенке желудка находилось в 3,2 см от входа в желудок и имело 3 см длины. Вокруг искусственно го отверстия очень плотные сращения желудка с передней брюшной стенкой, струнные нити всосались. В верхней и нижней частях свищевого отверстия отслойка замечалась только в общих покровах: глубокие слои вскрытой брюшной стенки представляли прочные сращения с желудком. Сердце уменьшено в объеме. Полость левого желудочка уменьшена; мышца его бледно-желтого цвета. Полость правого желудочка сердца растянута. Левое легкое местами соединено с грудной стенкой старыми ложными оболочками, правое представляло подобные же сращения; в верхушке его замечены узелки желтоватого цвета; в нижней доле правого легкого такой узел величиной с горошину. Передний край левой доли печени сращен с передней стенкой желудка. Слизистая оболочка желудка полнокровна, местами покрыта кровяными подтеками. Мягкая оболочка мозга отечна, ткань мозга переполнена кровью; боковые желудочки растянуты сукровичной жидкостью.

Статья «К диагностике опухолей брюшной полости» опубликована в «Летописи Хирургического общества в Москве», 9, 4, 1890, 315–322.

Привычные запоры наблюдаются у горожан чаще, чем у сельских жителей, вероятно, потому, что в образе жизни первых чаще допускаются излишества и отступления от самых простых требований гигиены. Наши наблюдения показывают, что наиболее тяжелые заболевания в зависимости от привычных запоров выпадают на долю жителей городов. При запорах перистальтическое движение кишечника ослаблено; это составляет обычную причину задержания каловых масс в кишечном канале. Задержанные же каловые массы превращаются иногда в плотный каловый сверток или кишечный камень (entero-lithiasis), если в той или другой части кишечника развивается механическое препятствие в виде перегиба кишки, случайной ее перетяжки, перекручивания кишечной петли. В кишечной петле, освобожденной из грыжевого мешка после ущемления, обнаруживается иногда параличное состояние, при котором приостанавливается передвижение кала в течение многих дней, и получается картина внутреннего ущемления; то же наблюдается иногда и при воспалении брюшины. В том и другом случае может быть дан повод для образования каловой пробки. Естественно, что при сужении просвета кишки после зарубцевавшихся язв или вследствие развития новообразования (обыкновенно ракового) получаются такие же благоприятные условия для развития каловых свертков в кишках.

Enterolithiasis встречается у жвачных животных и некоторых однокопытных. У человека кишечные камни встречаются чаще всего в толстой кишке, слепой, червеобразном отростке или в расширениях прямой кишки; гораздо реже попадаются они в подвздошной кишке, обыкновенно в нижней части ее, близ слепой кишки, когда здесь застревают иногда посторонние тела, извне попавшие в кишечник, или выделившиеся из желчного пузыря объемистые желчные камни.

Различают два вида кишечных свертков: собственно каловые свертки в виде крутой каши или скомканной глины и кишечные камни, состоящие из фосфорнокислой извести, фосфорнокислой магнезии, фосфорнокислой аммиак-магнезии и разных органических непереваренных частей.

Вот эти-то каловые свертки кишечника бывают иногда причиной диагностических ошибок. Их принимали ошибочно за опухоли желудка, кишок, печени, селезенки, почки, даже за опухоли яичника и за беременность ^[42]. Как ни невероятны подобные ошибки, они повторяются и будут повторяться, потому что каловые свертки, уподобляясь опухоли, могут оставаться в кишечнике целые месяцы без перемены и не препятствовать испражнениям: мимо застрявших каловых пробок проходит содержимое верхней части кишечника, больные испражняются более или менее правильно и даже ежедневно. Женщина лет 50, имевшая раковое новообразование в правой молочной железе, от времени до времени страдала поносом, появлявшимся у нее без видимой причины. Однажды у нее обнаружилось затруднение при мочеиспускании. При исследовании per vaginam et per rectum обнаружено было растяжение нижней части прямой кишки каловым свертком, при котором больная испражнялась почти ежедневно и иногда, как сказано уже, страдала поносом. Только помощью крепкой металлической ложки можно было извлечь сверток по частям. Он весил около 3 фунтов. С тех пор беспричинные поносы у больной не повторялись. В нижней части прямой кишки легко определить присутствие каловой пробки, введя палец per anum: если же пробка находится в вышележащей части толстой кишки, то определение ее не так просто. Каловая пробка отличается от новообразования тем, что при сдавлении может менять свой вид. Но чрезвычайно редко удается через брюшные покровы сдавить каловый сверток так, чтобы получилось изменение его объема и очертания; не всегда даже удается передвинуть каловую пробку, особенно если она находится в толстой кишке при очень короткой брыжейке (mesocolon). Продолжительное задержание в кишечнике каловой пробки может вызвать целый ряд последовательных анатомо-патологических изменений и прежде всего катаральное поражение слизистой оболочки и образование язв (ulcus stercorale). А вслед за изъязвлением может развиться peritonitis, сращение кишки с соседними частями, перегиб кишки, сужение ее просвета, или же получается прободение кишки и последствия его – peritonitis acutissima, иногда нагноение в прилегающей клетчатке. Не всегда, наконец, мимо каловой пробки свободно продвигается содержимое кишечника, пробка может плотно закрыть просвет кишечника – тогда получается клиническая картина внутреннего ущемления. При медленно развивающемся ущемлении кишечника иногда удается определить место внедрения кишки (invaginatio), присутствие новообразования или калового свертка; при быстротечных же внутренних ущемлениях кишечника ощупыванием ничего нельзя определить. Тут-то и делаются ошибочные, потому что произвольно устанавливаемые, заключения о ближайшей причине внутреннего ущемления. Многие из повторяющихся в литературе заявлений исцеления массажем, электричеством, металлической ртутью, табачным настоем и разными другими средствами суть не что иное, как примеры продвинутых и выведенных с испражнениями каловых пробок.