Сердце. Справочник кардиопациента - читать онлайн книгу. Автор: Стивен Ниссен, Марк Гиллинов cтр.№ 98

Если ваша ЭКГ показывает, что вы испытываете ИМпST, существует только один выход – открыть просвет артерии. Чем быстрее будет открыт просвет артерии, тем менее интенсивен сердечный приступ, лучше функция сердца и тем ниже риск смерти. Существует два способа, чтобы попытаться открыть просвет артерии, – стентирование с ангиопластикой или введение препаратов для рассасывания тромбов, которые также называются тромболитиками.

Для лечения ИМпST лучше стентирование, чем применение препаратов для рассасывания тромбов. Проблема в том, что стентирование не всегда доступно. Хотя в Соединенных Штатах существует более 5 тысяч больниц неотложной помощи, только в 25 % из них имеются оборудование и врачи, которые способны открыть заблокированный просвет артерии с помощью стентов. Тем не менее 80 % американцев живут в часе езды от больницы, в которой проводят стентирование. Но даже если вы попали в больницу с возможностью стентирования, если вас положили, когда рабочий день уже закончился, вы не сможете получить немедленного лечения.

Мы понимаем, что сердечный приступ у вас случается не по расписанию. Но если у вас или у члена вашей семьи имеется заболевание сердца, спросите у своего кардиолога, где находится ближайшая больница, в которой делают стентирование. Получите эту информацию заранее, и, если у вас внезапно возникнет боль в груди, вы можете попросить, чтобы вас отвезли именно в эту больницу. К сожалению, нынешние правила не разрешают скорой помощи отвозить вас в больницу по вашему выбору, так что некоторые пациенты будут доставлены в ближайшую больницу.

Мы, медики, любим следить за показателями и анализировать данные. Когда проводится стентирование, чтобы открыть просвет полностью заблокированной артерии у пациентов с ИМпST, ключевой показатель, который нас интересует, – это время «от двери до введения баллончика». Это интервал времени от момента, когда вас внесли в двери больницы, до момента введения баллончика в артерию, чтобы открыть просвет. Чем короче время «от двери до введения баллончика», тем лучше прогноз. Американская коллегия кардиологов рекомендует, чтобы время «от двери до введения баллончика» было меньше 90 минут. В недавнем прошлом такое время было достигнуто только приблизительно у половины пациентов. Однако новые исследования показывают, что, когда больницы уделяют внимание совершенствованию обслуживания своих пациентов, они могут достичь этих девяносто минут у 90 % пациентов, что приводит к улучшению исходов заболеваний.

Когда мы проверяем показатели, видим, что у некоторых групп больных бывает заведомо долгое время «от двери до введения баллончика». Иногда проблема состоит в том, что симптомы неясны. В другой раз картина осложняется дополнительными медицинскими проблемами. Если вы или член вашей семьи имеете острое сердечное заболевание и попадаете в одну из этих групп, проявляйте инициативу и поощряйте быстрые действия медицинской бригады.

А что, если стентирование недоступно для пациентов с ИМпST? Хотя идея немедленной транспортировки пациента в больницу, где есть возможность стентирования, звучит привлекательно, в некоторых случаях это может занять слишком много времени, чтобы быть практичным. Транспортировку можно рассматривать, только если она займет менее 60 минут. На то, чтобы застрять в пробке, время не предусмотрено. Препараты-тромболитики – следующий лучший выбор, и их нужно ввести в течение 30 минут после прибытия в больницу.

Около одной трети пациентов с внезапной болью в груди и острым коронарным синдромом имеет полностью заблокированные артерии, вызывающие ИМпST. У других двух третей имеется разрыв бляшки и тромбы, но артерии не полностью заблокированы. Поскольку какойто приток крови к сердечной мышце сохранился, ситуация менее трагичная. У некоторых из этих пациентов все-таки происходит инфаркт, но он обычно бывает не таким тяжелым, без классических изменений ИМпST на ЭКГ. У нас есть умное название для такого рода сердечных приступов, – мы называем их «инфарктом миокарда без подъема сегмента ST».

У остальных же пациентов с острой болью в груди и частично заблокированными артериями вообще не возникало инфаркта. У них нестабильная стенокардия, которая, как правило, выражается болью в груди, новой или более тяжелой (случается чаще и возникает в покое), чем их обычная боль. Нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда без подъема сегмента ST очень близки, и мы подходим к ним одинаково.

Целью лечения в этом случае является предотвращение дальнейшего формирования тромбов, которые могут вызвать обширный сердечный приступ. Специалисты спорят о том, от чего больше пользы людям с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST или нестабильной стенокардией: от ранней инвазивной стратегии или от простой медикаментозной терапии. Ранняя инвазивная стратегия означает транспортировку этих больных в отделение катетеризации сердца, снятие снимков их коронарных артерий, а затем лечение заблокированных артерий с помощью стентирования или шунтирования – что будет показано. Более консервативная стратегия предполагает применение лекарств, чтобы остановить прогрессирование тромбообразования (аспирин, клопидогрель и разжижители крови) и чтобы сократить нагрузку на сердце (бета-блокаторы, нитраты и др.). Больные, лечившиеся консервативно, подвергаются катетеризации, только если у них непроходящая боль в груди или если стресс-тест показывает, что имеется недостаточный приток крови к сегментам сердечной мышцы.

Что является наилучшей стратегией? Как и все в медицине, выбор терапии зависит от состояния пациента. Некоторых пациентов с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST или с нестабильной стенокардией следует лечить начиная с ранней катетеризации сердца, как правило, в течение двадцати четырех часов после их попадания в больницу. Это те больные, которые подвергаются наибольшему риску, и поэтому должны оказаться в выигрыше от инвазивных процедур.

Факторы, предлагающие раннюю катетеризацию для пациентов с нестабильной стенокардией или инфарктом миокарда без подъема сегмента ST:

• боль в груди, которая не проходит или появляется в покое;

• снижение артериального давления;

• изменения в ST-сегменте на ЭКГ;

• в анализе крови обнаруживается тропонин, компонент сердечной мышцы, и это означает повреждение клеток сердечной мышцы;

• предыдущее стентирование или шунтирование;

• диагностированная ишемическая болезнь сердца на основании предыдущей катетеризации сердца;

• снижение сердечной функции на ЭхоКГ.

Если у пациента боль в груди и имеется один или более факторов, указанных в этом списке, целесообразно обсудить катетеризацию сердца. В то же время, если боль в груди проходит со временем и после приема лекарств, ЭКГ и анализы крови улучшаются и пациент не имеет других факторов, перечисленных в списке, может быть разумным избежать срочной катетеризации и тщательно следовать предписаниям кардиолога.