Легко на сердце. Здоровая сердечная жизнь в любом возрасте - читать онлайн книгу. Автор: Алексей Федоров cтр.№ 61

Однажды ученым пришла в голову прекрасная идея: а что, если совместить катетер, который вводят в артерии, выполняя ангиографию, и миниатюрный датчик компьютерного томографа или аппарата УЗИ. Тогда можно будет получить высокоточное изображение атеросклеротической бляшки и окружающей ее сосудистой стенки, такое же приближенное к реальности, как и другие снимки современных КТ– и УЗИ-аппаратов. Дело за малым – разработать новую технологию и внедрить ее в клиническую практику. Оказалось, что удобнее всего совместить внутрисосудистый ультразвук (ВСУЗИ) или внутрисосудистую оптическую когерентную томографию (ОКТ) с традиционной процедурой коронарографии. Сначала с помощью контрастного вещества и рентгеноскопии оценить весь сосуд на протяжении, вычислив местоположение основных бляшек, а затем ввести диагностический катетер, проведя их высокоточное сканирование.

Первая и главная задача этих исследований – оценить, к какому типу относится бляшка и насколько она стабильна. Некоторые бляшки (например, фиброзная или липидная) имеют относительно ровную поверхность и плотную структуру, они не склонны к разрывам, значит, не так часто становятся причиной инфаркта. Их принято называть стабильными. Другая разновидность – нестабильные – имеют неровную поверхность («покрышку»), рыхлую структуру, могут быть эрозированы или изъязвлены. Такие бляшки опасны с точки зрения потенциального разрыва и закупорки сосудистого просвета тромботическими массами. Их обнаружение – показание к установке стента даже при наличии незначимого препятствия кровотоку и назначения мощной, двухкомпонентной антиагрегантной терапии и ударной дозы статинов.

Еще одно важное место приложения ВСУЗИ и ОКТ – контроль за установкой стента. Если стент раздуть не до конца, он встанет неплотно, между ним и бляшкой образуется зазор. Это значительно повышает риск тромбоза самого стента. Но самое интересное – обнаружить недостаточно раздутый стент можно только с помощью новых внутрисосудистых исследований. Если подобное произошло – ничего страшного, доктора тут же исправят недочет и повторно расширят стент.

Внутрисосудистая томография и ультразвук помогают и в дальнейшем, когда через несколько лет перенесшие стентирование пациенты поступят на контрольное обследование. С их помощью удастся наилучшим образом выявить возможные сужения в просвете стента и оценить их опасность. Это очень напоминает оценку первичных бляшек – часть из них признают опасными, а часть относительно безопасными. Подобный подход в оценке работы стентов позволяет, с одной стороны, избежать ненужных повторных вмешательств, с другой – вовремя принять меры, если в просвете стента возникают условия для его тромбоза.

Следующей ступенью в космическом прорыве стала разработка операции TAVI или ТИАК в русской транскрипции (транскатетерной имплантации аортального клапана). Операция заключается в установке стент-клапана вместо своего, пришедшего в полную негодность. Нерасправленный стент-клапан через бедренную артерию доводят до аортального отверстия, позиционируют точно в просвете клапана и раскрывают под сильным давлением. Стент разрывает дефективные створки собственного клапана и встает на его место. Изначально метод был разработан как операция спасения для пожилых пациентов с выраженным стенозом или недостаточностью клапана, которые не могут перенести «открытую» операцию в условиях искусственного кровообращения. Но опыт наблюдения за первыми ласточками убедил нас, что показания могут быть расширены, и сегодня TAVI выполняют не только крайне тяжелым, но и просто пожилым пациентам, и тем, кто может перенести открытую операцию, но имеет слишком высокий риск.

А бывает так, что пациент может довести себя до такого состояния, что даже малотравматичную операцию выполнить невозможно. Однажды на поликлинический прием сын буквально под руки привел своего отца – жилистого, еще не старого мужика. Видно, что в недавнем прошлом это был сильный, надежный глава семейства. А сейчас он не мог сделать нескольких шагов без одышки, сильно отекли ноги. Я сразу понял, что прямо с приема придется положить его в реанимацию. Сбор анамнеза показал удивительную картину: около двух лет назад терапевт впервые выслушал у Николая сердечный шум и сразу направил его на ЭхоКГ, которое показало наличие значимого сужения устья аорты. Добросовестный врач даже дал направление к кардиохирургу, визит к которому пациент, не предъявляющий жалоб на здоровье, проигнорировал.

Но несколько месяцев назад ситуация стремительно ухудшилась. С каждым днем сил становилось все меньше. Появилась одышка, которая вскоре стала практически постоянной – теперь, чтобы задохнуться, достаточно было почистить зубы или пройти от комнаты до кухни. Но мужик, привыкший все решать сам, не хотел обращаться к врачам, надеясь, что вот-вот все пройдет и он проснется здоровым. Наконец в таком плачевном состоянии его обнаруживает сын, заочно берет ему направление к кардиохирургу, они еще неделю ждут своей очереди и, наконец, попадают в госпиталь.

Пациент, как это обычно бывает (врачи меня поймут!), последний в очереди, время позднее. Выдержав волну возмущения дежурного реаниматолога, я госпитализирую тяжелого пациента в реанимацию. ЭхоКГ показывает наличие критического аортального стеноза – клапан поражен кальцием настолько сильно, что почти зарос, на экране монитора едва удается рассмотреть отверстие диаметром в несколько миллиметров. Начата консервативная терапия, а завтра предстоит решать, как помочь Николаю, ведь инъекции и таблетки принесут неполный, временный эффект.

Наутро состояние улучшается незначительно, становится ясно – он не перенесет не только открытую операцию, но даже TAVI представляет опасность для жизни. Принимаем решение выполнить вальвулопластику – расширить клапан баллоном, переведя его критическое сужение в недостаточность, чтобы хоть как-то улучшить ситуацию. Если Николай перенесет вмешательство и за несколько недель его состояние стабилизируется, вторым этапом можно попробовать выполнить TAVI.

Операция проходит спокойно, хотя пациент провел в реанимации еще неделю. Избавление сердца от колоссальной нагрузки принесло облегчение, Николая перевели в обычную палату и вскоре даже выписали домой. Но нам ясно – это продлится недолго, вскоре сердце вновь начнет страдать, будучи перегруженным сбрасываемой в противоход кровью. Через три недели Николай поступает на имплантацию клапана, и видно, что как раз вовремя: вновь начинает проявляться одышка, голени слегка отекли.

Повторная операция проходит тяжелее, на время отказывают почки, долго не можем «снять с трубы» – отключить пациента от искусственной вентиляции легких. Не зря приняли решение не имплантировать клапан сразу, а разделить лечение на два этапа. В итоге, ценой немалых усилий, состояние пациента удается стабилизировать, и через месяц он выписывается домой. А еще через год на очередном поликлиническом приеме в кабинет уверенной походкой входит Николай. Сначала я даже не узнаю его – сбросил десять килограммов лишнего веса, изменился цвет лица. Да, к допорочным физическим возможностям он не вернулся, но живет обычной жизнью, может себя обслуживать, сам ходит в магазин за продуктами, сын с семьей берут его летом на дачу, где он ежедневно работает на участке.

Еще десять лет назад помочь этому человеку в нашей клинике было невозможно, через несколько дней он бы умер в реанимационном отделении. А двадцать лет назад помочь ему не смогли бы нигде в мире. Николай был бы приговорен, но медицина отменила приговор, заменив сердечный клапан через прокол в ноге. Удивительное рядом.