Общая психопатология - читать онлайн книгу. Автор: Карл Теодор Ясперс cтр.№ 285

Страница

Далее, Шульц классифицирует неврозы согласно тому, насколько глубоко они укоренены в личности. Он различает экзогенные неврозы (по существу, обусловленные какими-то внешними моментами и легко излечимые путем снятия вредоносного фактора при содействии социального окружения больного), психогенные пограничные (маргинальные) неврозы (обусловленные соматопсихическими конфликтами), психогенные структурные неврозы, возникающие вследствие внутренних душевных конфликтов, и, наконец, ядерные неврозы, укорененные в самой личности, в ее «аутопсихических» конфликтах; последние излечиваются очень медленно и с большим трудом, через развитие личности. Иными словами, экзогенные неврозы – это то, что излечимо благодаря изменениям, вносимым в социальное окружение больного; маргинальные неврозы – это то, что излечимо благодаря внушению, упражнениям, аутогенной тренировке; структурные неврозы – это все то, что требует дальнейшего психического «катарсиса» («очищения») и убеждения. В тех случаях, когда для изменения личности как таковой и ее медленного, постепенного излечения приходится прибегать к помощи «глубинной психологии» (Фрейд, Юнг), речь должна идти о ядерных неврозах, укорененных в глубинах данной личности (о таком человеке нельзя сказать, что он поражен неврозом; он есть невротик в наиболее полном смысле этого термина). Диагностика, основанная на подобного рода идеях, представляется сомнительной. Базовая точка зрения отличается достаточно широким охватом; но она все равно представляет собой всего лишь точку зрения ex juvantibus. В настоящий момент она, по-видимому, действительно проливает определенный свет на существо проблемы; но этот подход едва ли способен обогатить исследование конкретными результатами, поскольку категории могут применяться произвольно и допускают варьирование в весьма широких пределах, сообразно тому, насколько глубоко исследован каждый отдельно взятый больной. В конечном счете все неврозы, вероятно, указывают на какой-то ядерный невроз; и даже самый тяжелый ядерный невроз допускает возникновение простых экзогенных неврозов.

(гг) Три большие группы расстройств принципиально отличаются друг от друга. Не существует единой, унифицирующей и всеобъемлющей точки зрения, исходя из которой можно было бы внести порядок и систему в эти три группы. Каждой из групп соответствует своя, отдельная точка зрения (в первой группе за основу берутся соматические единства, во второй – психологические единства и единства, относящиеся к процессам развития, в третьей – вариации человеческой природы). В зависимости от точки зрения само понятие болезни меняет свой смысл. В рамках каждой из групп идея нозологической единицы сохраняет момент неполноценности; на ее место выдвигается специфическая, нормативная для данной группы точка зрения.

2. Смысл диагностики в трех группах. В группе I возможен точный диагноз. Здесь нет переходов от болезни к здоровью. Болезнь либо диагностируется как, скажем, прогрессивный паралич, либо нет. Диагноз – соматический. Что касается группы II, то в ее рамках также удается провести отчетливую границу между здоровьем и болезнью, но границы между отдельными психозами расплывчаты. Основные понятия, относящиеся к объему и границам отдельных психозов, изменчивы. Диагноз – психологический (если говорить об эпилепсии, то основанием для диагноза служат конвульсивные припадки в их связи с психологическим диагнозом). В большинстве случаев психоз диагностируется однозначно; но небольшая часть случаев, когда однозначный диагноз невозможен, имеет принципиально важное значение. В группе III между типами нет отчетливой грани; кроме того, разграничение болезни и здоровья для каждого отдельного случая оказывается практически невозможным. Диагноз остается типологическим и многомерным; он включает как минимум указание на тип личности, типологию отдельных выявленных данных, состояний, механизмов.

Из сказанного следует, что диагноз в собственном смысле возможен и необходим только в группе I. В группе II большинство случаев, согласно утвердившемуся в современной психиатрии мнению, удается отнести к тому или иному из трех главных психозов, но диагноз при этом не имеет специфического альтернативного характера. Либо диагноз ясен в целом, либо дифференциально-диагностическое обсуждение отдельных деталей не приводит к сколько-нибудь осязаемым результатам. В группе III настоящую ценность может представлять только максимально полный анализ случая с точки зрения феноменологии, генетически понятных взаимосвязей и причинности, максимально ясное представление о личности, ее реакциях, биографии, наиболее существенных моментах ее развития; но диагноз как таковой (если не считать простого распределения случаев по типологически различным группам) невозможен.

Итак, в группе I диагноз осуществляется согласно тому, принадлежит ли случай к той или иной из числа входящих в эту группу разновидностей заболеваний. В группе III диагноз осуществляется согласно типам, причем в рамках одного и того же случая, в зависимости от принятой точки зрения, могут «сойтись» несколько совершенно различных типов. Что касается группы II, то в связи с ней мы имеем в виду разновидности заболеваний, первопричины и природа которых неизвестны, но которые тем не менее характеризуются относительной типологической определенностью.

Весомость наших диагнозов варьирует соответственно нашим диагностическим возможностям (которые не вызывают сомнений только в рамках группы I, тогда как в двух остальных группах они ограничиваются указанием на разновидности главных психозов и на группы в целом). Диагнозы, относящиеся к группе I, несут с собой отчетливые представления, возможные благодаря недвусмысленному характеру наших знаний. В двух других группах диагнозы лишь указывают на обширные сферы главных психозов, неврозов, психопатий; это, конечно, само по себе создает основу для формулировки новых многообразных задач, но действительно важным родом деятельности остается анализ каждого данного случая со всех точек зрения.

3. Диагностическая иерархия симптомов в трех группах. Принцип медицинской диагностики состоит в том, что все проявления болезни должны получить свое описание в рамках одного диагноза. В условиях сосуществования различных явлений неизбежно возникает вопрос о том, какому из них в диагностических целях должно отдаваться предпочтение перед всеми остальными – второстепенными или необязательными. Поэтому мы исходим из следующего фундаментального положения: явления, выступающие на передний план автономно в рамках последующих групп нашей схемы, обнаруживаются и в предыдущих группах, где их значимость ниже: там они выступают либо в качестве симптомов других основных процессов, либо в качестве побочных явлений. Так, неврозы обычны при органических заболеваниях; первоначальная картина шизофрении или маниакально-депрессивного расстройства иногда выглядит как чисто невротическая; навязчивые явления обнаруживаются не только как нечто существенно важное при психопатии, но и как нечто необязательное при шизофрении, летаргическом энцефалите и др. Кроме того, мы говорим о невротических феноменах, «накладывающихся» на основные процессы. Соответственно, при диагностировании предыдущей группе всегда отдается предпочтение перед последующей. Мы диагностируем невроз и психопатию, когда в нашем распоряжении нет ни данных, указывающих на наличие процесса, ни симптомов какой-либо органической болезни, которые могли бы служить объяснением целого. Мы диагностируем «шизофренический процесс» только при отсутствии каких бы то ни было органических (соматических) признаков. Когда же такие признаки имеются, мы прежде всего мыслим болезнь в терминах соматического процесса – возможно, энцефалита. Выразим ту же мысль более наглядным образом: симптомы локализуются в различных надстроенных друг над другом плоскостях; на самом верху располагаются невротические (психастенические, истерические) симптомы; под ними находится уровень маниакально-депрессивных симптомов; далее идут симптомы процессуальные (шизофрения) и, наконец, органические (психические и соматические). Диагноз определяется тем, каков тот низший уровень, которого удалось достичь в процессе исследования каждого случая. То, что на первый взгляд оставляет впечатление истерии, может на поверку оказаться рассеянным склерозом, неврастения оказывается прогрессивным параличом, меланхолическая депрессия – процессом ^[509].

Страница