Спасая жизни. Дневник военного хирурга - читать онлайн книгу. Автор: Николай Склифосовский cтр.№ 73

Таранная кость не замыкает свода стопы, а насажена в верхней части его и назначена для принятия сочленовной поверхности костей голени. Поэтому извлечением таранной кости не разрушится свод стопы; и если изменяются условия соединения между стопой и костями голени, то все-таки стопа удерживает свое сводообразное строение.

Таранная кость заложена между 4 костями, а именно: между обеими костями голени, пяточной и ладьевидной. Соединенная с ними помощью сумочных связок, таранная кость имеет еще и крепкие прибавочные волокнистые связки, не считая тех соединений, которые образуются на местах расположения прилегающих мышечных сухожилий. Таким образом, мы видим, что таранная кость заложена очень прочно и, представляя сравнительно малые поверхности для действия на нее непосредственных травматических влияний, может быть выталкиваема из своего положения только влиянием посредственно действующих причин. Указать эти причины и объяснить подробности самого механизма их действия – задача весьма трудная, для разрешения которой мы не имеем точных и основательно собранных клинических данных. Нужно полагать, что сначала происходит вывих в голенотаранном сочленении кпереди или кзади, а затем уже, под влиянием продолжающегося насилия, поворачивается бабка (astragalus) вокруг своей поперечной или стреловидной (продольной, спереди назад) оси, и происходит, таким образом, полный вывих таранной кости (luxatio astragali complete). Hancock собрал 109 случаев подобного вывиха, а Broca, дополнив эту цифру, представил уже 130 случаев, из которых в 68 были осложнения разрывом кожи. Pitha, систематизируя различные случаи вывихов таранной кости, допускает 6 видов смещений ее: вправо, влево, вверх, вниз, впереди, назад. Едва ли возможно в действительности такое простое и одинаково повторяющееся явление.

Вывих может происходить только под влиянием сильнодействующих причин, которые вызывают целый ряд других расстройств и в том числе повертывание уже смещенной бабки по направлению той или другой ее оси: таким образом получаются сложные картины, которые не могут быть включаемы в рамки схемы, предложенной Pitha. Nalgaigne называет полный вывих бабки двойным вывихом. Но это неточно: полный вывих бабки происходит при смещении собственно в четырех сочленовных поверхностях – большеберцовой, малоберцовой, пяточной и ладьевидной костей. При полном вывихе бабки должно произойти почти полное разъединение этой кости от окружающих ее частей, вследствие чего наблюдается иногда омертвение вывихнутой таранной кости. Кроме совершенного функционального расстройства и омертвения смещенной таранной кости, при вывихе ее наблюдали также и омертвение всей стопы, смерть от столбняка и пр. Имея в виду подобные исходы, Hamilton ставит такое положение: «При простом вывихе таранной кости должно делать немедленно вправление; если же оно не удается, то прибегать к выпиливанию голеностопного сустава (resectio) или к ампутации голени».

В сентябре 1880 г. в факультетскую клинику Московского университета поступил г. Иванов 34 лет, уроженец Херсонской губернии. Общее состояние здоровья очень хорошее, но больной не может ступить на левую ногу в течение нескольких месяцев. Он, видимо, оберегает левую нижнюю конечность, опасается прикоснуться к ней. Левая стопа представляется в положении подошвенного сгибания и отклонения кнаружи (pes valgo-equinus). Область левого голенотаранного сочленения изменена: окружность ее больше окружности правой, нормальной, области. Внутренняя лодыжка отодвинута кпереди; кзади от нее выступает припухлость, покрытая кожей нормального цвета; на припухлости этой можно определить осязанием три поверхности: внутреннюю (наибольшую), верхнюю и заднюю. Очертание наружной лодыжки изменено; естественное выстояние ее сглажено: наружная лодыжка втиснута внутрь и отодвинута кзади. Проводя пальцем по малоберцовой кости, мы получаем впечатление не прямой, а дугообразно искривленной линии, притом выпуклостью обращенной кпереди. Левая пятка приподнята. Ахиллово сухожилие на левой стороне представляет дугообразное искривление меньшего радиуса, чем на правой. Бугор ладьевидной кости прощупывается неясно; задний бугор пяточной кости прощупывается; sustentaculum tali не прощупывается. Измерение между различными частями скелета стопы показало: 1) расстояние от оконечности внутренней лодыжки до оконечности пятки на правой конечности 10, а на левой 13 см; 2) от оконечности наружной лодыжки до окраины стопы на правой конечности 60, а на левой 52 см;

3) от средины линии, соединяющей оконечности обеих лодыжек спереди, до конца большого пальца на правой конечности 19, а на левой 20 см.

Отправление голенотаранного сочленения почти совсем уничтожено: возможны только весьма ограниченные боковые движения; сгибание же и разгибание невозможны, потому что сопровождаются сильной болью в подошве, особенно близ оснований первого и второго пальцев.

2 мая прошлого года больной ехал в тележке на молодых лошадях. Лошади понесли; тележка наклонилась, и больной был выброшен в левую сторону. Во время приключения г. Иванов старался упереться ногами о переднюю стенку тележки и помнит, что при падении левая стопа его была ущемлена в углу между доской переднего сидения (для кучера) и боковой стенкой телеги. Вскоре после падения в течение полусуток образовалась в области голенотаранного сустава значительная припухлость, развитию которой не могло помешать постоянное прикладывание льда. Гипсовая повязка, наложенная через 12 часов после падения, была снята через полчаса вследствие сильной боли в области голенотаранного сочленения и в подошве. На совещании нескольких врачей был признан вывих (неизвестно чего?), решено было сделать попытку вправления вывиха и затем опять наложить гипсовую повязку. Эту повязку больной продержал 3 недели: подергивания в ноге и сильные боли в подошве близ оснований первого и второго пальцев заставили снять ее. Сделана была попытка наложить гипсовую повязку в третий раз, но боли в подошве не позволили продержать ее более одной недели. С тех пор до поступления в клинику больной оставался без неподвижной повязки и ходил на костылях: он искал совершенного покоя для левой стопы, потому что всякое к ней прикосновение ожесточало подошвенные боли.

Большеберцовая кость цела, прощупывается на всем протяжении; только лодыжка ее смещена кпереди, а на месте ее, сбоку голенотаранного сочленения, замечается припухлость, на которой, как сказано выше, можно определить три поверхности. Припухлость эта принадлежит скелету и, будучи прикрыта только общими покровами, может быть хорошо исследована помощью осязания. Нетрудно распознать в ней смещенную бабку. Малоберцовая кость также цела и может быть прощупана пальцами; но лодыжка ее сглажена, уклонилась кнутри и сдвинулась кзади.

А такое уклонение наружной лодыжки возможно только при условии, что бабка, к наружной поверхности которой тесно прилегает конец малоберцовой кости, отброшена в противоположную сторону. Дугообразное искривление нижней трети малоберцовой кости могло образоваться вследствие бывшего перелома ее; позднее – перелом (или, точнее, infractio) малоберцовой кости сросся. Допустив, что таранная кость смещена кнутри, мы должны были допустить еще и поворачивание ее по стреловидной оси: последнее подтверждается тем, что верхняя сочленовная поверхность таранной кости обращена прямо внутрь и ясно прощупывается под пальцем. Последнее явление хорошо видно и на рисунке.