Спасая жизни. Дневник военного хирурга - читать онлайн книгу. Автор: Николай Склифосовский cтр.№ 69

Что касается герметического закупорения просвета, остающегося между стенками дыхательного горла и серебряной трубочкой, то это закупорение далеко не достигается. Через две-три минуты мешочек, наполненный воздухом, спадается, и приходится снова наполнять его для устранения припадков задушения. Наконец, следует обратить внимание и на то, что через длинную трубку почти невозможно достигнуть полной анестезии, и потому приходится оперировать, довольствуясь по необходимости только слабым притуплением чувствительности.

Некоторые неудобства при применении тампона Trendelenburg’a, несомненно, могут быть еще устранены дальнейшим улучшением самого аппарата; но недостатки его тем не менее ясно обнаружатся при сравнении с удобствами, которые получаются при оперировании больных по способу проф. Rose (Langenbeck s Arch. f. kl. Chir., Bd. XVII, H. 3).

Rose предлагает при операциях на лице и в полости рта опрокидывать голову больного книзу через край стола. Кто имел возможность испробовать хотя один раз этот способ, тот легко убедится в несомненных преимуществах его перед тампоном Trendelenburg’a. Недавно мы имели возможность применить этот способ при иссечении верхней челюсти вследствие обширного ракового поражения, обнимавшего, как обнаружилось при операции, и основание черепа. Операция продолжалась три часа, и в течение всего этого времени ни дыхание больного, ни сердцебиение ни малейшим образом не были нарушены. Под конец операции обнаружилась рвота: жидкое содержимое желудка изливалось так же, как и кровь, через рану при совершенно равномерном и глубоком дыхании. Переполнение сосудов мозга и головы вообще быстро исчезает после того, когда больному дается горизонтальное положение. Нечего опасаться этого переполнения, несмотря на отсутствие клапанов в венах верхней половины тела; лишь бы не ослабевала энергия сердца; а мы видим, что сокращения сердца и ритм дыхания остаются равномерными от начала до конца хлороформирования.

Предполагая, что внезапная смерть при хлороформировании происходит вследствие анемии мозга, предлагают (Nelaton) опрокидывать захлороформированного больного головой вниз и в таком положении производить искусственное дыхание. Если опрокидывание головой вниз применяется для оживления больных при наступлении внезапной смерти во время хлороформирования, то, без сомнения, его можно применять, хлороформируя больного вообще; в последнем случае опрокидывание книзу головы предотвратит возможность появления внезапной смерти.

На заседании Хирургического общества в Москве (1881) Н. В. Склифосовский сообщил об оперативном лечении неподвижности нижней челюсти. После литературного обзора Н. В. подробно разобрал два случая с неподвижностью нижней челюсти, где было предпринято оперативное вмешательство. В конце доклада Н. В. сделал ряд ценных замечаний, касающихся техники проводимой операции. Опубликовано в газете «Врач», № 18, 1881, стр. 285–289.

Открывание и закрывание рта производится движением нижней челюсти, вращающейся около осей составных своих отростков. Составные отростки оканчиваются цилиндрами, заложенными в составных ямках височной кости так, что оси цилиндров, пересекаясь, образуют тупой угол, открытый кпереди. Такое анатомическое положение составных цилиндров, подкрепленное боковыми связками, обеспечивает прочность сочленения, несмотря на незначительные размеры его поверхности. Нижняя челюсть представляет перегнутую почти под прямым углом, крепкую костяную дугу, непосредственно соединенную со скелетом только при помощи составных отростков; остальная же часть ее свободна и доступна для исследования. К нижней челюсти прикрепляются многие мышцы; в ней заложены зубы; внутри ее проходит канал, принимающий сосуды и нервы. Нижняя челюсть имеет связь с различными органами полости рта. Разные патологические процессы в полости рта и в мягких частях, одевающих нижнюю челюсть, могут влиять на ее отправления, ограничивать и даже совсем уничтожать движение.

Если подвижность нижней челюсти уничтожена, то происходит смыкание челюстей (ankylosis), которое может развиться при различных страданиях.

1) Смыкание челюстей происходит вследствие мышечного сокращения. Воспалительные процессы в полости рта (stomatitis, tonsillitis, periostitis), особенно же воспалительные процессы слизистой оболочки и надкостницы при трудном прорезывании зуба мудрости, вызывают временное сокращение жевательных мышц и смыкание челюстей. Такое же влияние на сокращение этих мышц обнаруживает воспаление околоушной слюнной железы, подчелюстной, флегмонозное воспаление глубокого слоя клетчатки в подчелюстной области (cynanche Ludwigii). Иногда, может быть, происходит сокращение жевательных мышц и вследствие действительного воспаления их, первичного или последовательного. В последнем случае могут произойти изменения в мышцах, под влиянием которых смыкание челюстей станет постоянным; обыкновенно же смыкание челюстей, происшедшее вследствие сокращения мышц под влиянием упомянутых воспалительных процессов, бывает преходящее и прекращается вместе с окончанием воспалительных процессов.

2) Но если воспалительные процессы не оканчиваются разрешением, а влекут за собой разрушение ткани, то происходит смыкание челюстей вследствие рубцового стягивания: это одна из самых частых причин анкилоза нижней челюсти. Разрушенная слизистая оболочка щек замещается рубцовой тканью. Слизистая оболочка разрушается вследствие разных язвенных процессов (syphilis, stomatitis mercurialis, noma), случайных повреждений, после оперативного удаления злокачественных новообразований и пр. Рубцовая ткань может заместить всю слизистую оболочку щеки или только некоторые части ее; в последнем случае она может представляться в виде полос или перемычек. Одной и той же длины рубцовая перемычка может вызвать различную степень смыкания челюстей, смотря по тому, будет ли она находиться в задней или передней части щеки, т. е. ближе или дальше от оси вращения нижней челюсти. Рубцы, заложенные в задней части щеки, не столь опасны для отправления нижней челюсти, как рубцы в передней части щеки. После разрушения наружных покровов щеки или после уничтожения всей толщи щеки образуются рубцы, которые будут иметь такое же значение для отправления нижней челюсти, как и рубцы, заместившие потерянные части слизистой оболочки щеки.

Смыкание челюстей, происшедшее под влиянием причин первой категории, бывает преходящим, кратковременным. В крайности здесь можно разнять челюсти насильственно, захлороформировав предварительно больного; а такая крайность может быть вызвана необходимостью извлечь зуб, который послужил исходной точкой страдания, или потребностью накормить больного.

Если смыкание челюстей произошло вследствие рубцов, то для устранения его возможны два пути: или удалить рубец, заместив его нормальной тканью (кожей или слизистой оболочкой), или же, оставив рубцовую ткань на месте, образовать искусственное сочленение на продолжении нижней челюсти, впереди рубца. Иногда можно разорвать рубцовые перемычки при насильственном разнятии челюстей; если же они не поддаются насильственному разрыванию, то можно рассечь их ножом. Тут достигается раскрывание рта, но большей частью только временное, особенно если разделенный рубец замещал более или менее значительную часть слизистой оболочки щеки: смыкание челюстей восстановляется в прежнем виде после образования нового рубца. Гораздо существеннее будут результаты, если возможно иссечь рубцовую ткань и заложить на месте ее лоскут слизистой оболочки. Подобные попытки возможны в редких случаях и только тогда, когда рубцовые перемычки находятся в передней части щеки. При невозможности пользоваться лоскутами здоровой слизистой оболочки предложены другие приемы. Так, Jasche предложил вызвать прежде всего образование рубца на деснах, дабы рубец этот хоть отчасти восполнил недостающую слизистую оболочку. С этой целью он расщепил щеку и по окончании рубцевания на деснах приступил к восстановлению щеки. Окаймив рубцовые края, он сшил их и прикрыл позднее щеку кожей, сдвинутой с шеи. Подобная попытка сделана была только один раз: результаты ее остались неизвестными. Gussenbauer предложил замещать рубцовую ткань кусками кожи, взятой со щеки. Вырезав поперечную полосу кожи на щеке так, чтобы корень лоскута приходился близ уха, нужно пришить переднюю часть его к остаткам слизистой оболочки щеки сзади. Лоскут придется перегнуть. Когда последует сращение, можно перерезать корень кожи и, обернув лоскут роговым слоем в полость рта, закрыть щеку куском кожи, сдвинутым с шеи. Подобный прием пластической операции удобно применить только у женщины: неудобно обращать в полость рта часть кожи, одетой волосами. Поправка, предложенная Bassini и исполненная однажды с успехом на больном, заслуживает полного внимания, потому что ею устраняется зависимость операции от пола. Он предлагает брать лоскут с плеча. Со временем кожа, обращенная в полость рта, изменяет свои свойства: вместо сухого рогового слоя получается сочный и влажный и приближается, таким образом, по своему строению к слизистой оболочке.