Спасая жизни. Дневник военного хирурга - читать онлайн книгу. Автор: Николай Склифосовский cтр.№ 47

Достаточно двух рядов шва (см. рис). Первый ряд состоит из стежков, вкалываемых и выкалываемых на поверхности раны с каждой стороны; второй – из стежков, накладываемых так: слева вкалывается игла через наружную поверхность стенки пузыря, а выкалывается на поверхности раны; справа – вкалывается на поверхности раны, а выкалывается на наружной поверхности стенки пузыря. Накладывая такие швы вперемежку, на расстоянии 1/2 см один от другого, мы можем получить герметическое закрытие раны пузыря (см. рисунок). В этом легко убедиться, если сделать вслед за тем впрыскивание воды в пузырь. Можно прибавить еще 2 или 3 ослабляющих шва – это третий ряд швов. Последние вкалываются и выкалываются на 1 см от края раны. Они также должны быть заложены только в толще стенки пузыря. При таком способе сшивания можно рассчитывать на сращивание раны per primam imponem. После операции моча выводится через катетер. У взрослых катетер можно оставлять в полости мочевого пузыря на несколько дней. Последнее трудно достигается у детей, однако же можно и им оставлять катетер на три-четыре дня, связывая им руки и ноги.

У собак опыты сшивания мочевого пузыря дают почти всякий раз заживление через первое натяжение, вероятно, потому, что у них пузырь одет брюшиной и представляет, следовательно, все удобства для наложения шва по способу Lembert’a. То же самое происходит и в тех случаях, когда у женщины случайно ранится мочевой пузырь, например во время иссечения мешотчатой опухоли яичника:

а) Подкожный жир

б) Поверхностная фасция

в) Прямые мышцы

г) Апонейроз прямых мышц (белая линия)

е) Поперечная фасция

ж) Брюшина

з) Вывороченная поперечная фасция

и) Стенка пузыря

к) Окровавленная поверхность стенки пузыря

л) Слизистая оболочка пузыря

наложенный при подобных обстоятельствах шов дает обыкновенно заживление per primam intentionem. Нет оснований не допускать у человека сечение той части пузыря, которая одета брюшиной: здесь удобно можно наложить шов по способу Lembert’a. Если шов Lembert’a, наложенный на рану кишечника, дает заживление per primam intentionem, то почему такой же шов не даст непосредственного заращения раны мочевого пузыря? Ведь свежая моча не вредна для раны, а кишечные газы и жидкое содержимое кишок гораздо опаснее для пластической операции, чем моча.

Когда окончено сшивание раны мочевого пузыря, накладывается шов и на рану общих покровов. В нижнем углу наружной раны можно оставить дренажную трубку на 3 или 4 дня.

Статья «Идеальная холецистотомия» опубликована в газете «Врач», № 27, 1890 г., стр. 593–694 в связи с удалением камня из желчного пузыря с последующим зашиванием его. Мнение Н. В. Склифосовского о преимуществах холецистотомии перед другими операциями по тому времени было новым и передовым. Позднее «идеальная» операция была оставлена. Отстаивая преимущества «идеальной» холецистотомии, Склифосовский, однако, считал допустимым удалять желчный пузырь, если он был резко изменен патологическим процессам. Об этом он достаточно ясно говорит в статье «Растяжение желчного «пузыря» (Ectasia vesicae felleae).

Жестокие страдания, причиняемые прохождением камней через желчные пути, ставят врача в беспомощное положение; и мысль об иссечении желчных камней должна была представиться естественным образом. В 1618 г. Fabricius Hildanus мечтал об этой операции, а J. L. Petit в 1743 г. сделал уже попытку осуществить эту мечту. Дальнейшее развитие мысли в данном направлении подвигалось медленно; в наше же время, при усовершенствовании приемов обеззараживания, когда брюшная полость стала доступной для хирургического ножа, должна получить право гражданства и хирургия печени и желчных ее путей. В литературе имеется уже порядочный казуистический материал, но все-таки он далеко еще недостаточен для установки прочных правил для тех или других показаний к оперативному вмешательству; и каждый новый случай составляет желанное приобретение.

Так как вскрытие брюшной полости представляет сравнительно неопасную операцию, то показания для производства в ней операций должны иметь в виду не сравнительную легкость оперативного приема, а его целесообразность. Для решения вопроса о свойстве зыблющейся опухоли печени мы прибегаем иногда к пробному проколу шприцем Pravaz’a. Такой прокол, делаемый ради распознавания, представляет большую опасность, нежели пробное вскрытие полости брюшины: в первом случае возможно и обсеменение брюшины эхинококками, и воспаление ее вследствие истечения желчи, гноя и пр.; во втором же – опасность почти равна нулю. Показания для оперативного вмешательства при страданиях желчных путей можно свести приблизительно к следующим: 1) травматические повреждения желчного пузыря, ранения его и разрывы; 2) камни в желчном пузыре (cholelithiasis); 3) водянка и нагноение желчного пузыря; 4) непроходимость общего желчного протока (инородные тела, новообразования, органические сужения и пр.). Для удовлетворения всех этих показаний выработаны в настоящее время собственно 4 оперативные приема: прокол, сечение желчного пузыря (cholecystotomia), иссечение его (cholecystectomia) и искусственное соединение полости желчного пузыря с полостью кишечника, т. е. искусственный желчно-пузырно-кишечный свищ. Прокол троакаром при скоплении в желчном пузыре должен быть отвергнут вообще как прием неточный и опасный; им можно пользоваться разве только в тех случаях растяжения желчного пузыря, когда между ним и прилегающей брюшной стенкой образовалось сращение. Остаются, следовательно, 3 приема. Из них наиболее целесообразный, к которому хирург обязан прибегать всего чаще, – это сечение желчного пузыря. Сечение желчного пузыря сопровождается наложением шва; условия для наложения шва благоприятны. Представляя мышечный орган, желчный пузырь спадается и сокращается вслед за опорожнением полости его, и плоскость сечения в стенке пузыря значительно увеличивается. Это облегчает наложение шва на поверхность раны без прокалывания слизистой оболочки пузыря. Второй ярус шва захватывает сывороточный листок и представляет все выгоды сшивания сывороточных поверхностей (шов Lemberia). Если выводные желчные протоки проходимы (а это бывает почти всегда при камнях в желчном пузыре), то наложение шва на рану желчного пузыря обязательно. Ведь мы считаем нужным накладывать шов на мочевой пузырь и добиваться заращения раны его первым натяжением при надлобковом сечении, а необходимость наложения шва при ранении кишок, желудка никто уже не считает возможным оспаривать. Правда, иногда при попытках наложения шва на рану желчного пузыря встречаются неожиданные препятствия от опускания печени, вздутия желудка и кишок, оттягивания пузыря кзади вследствие сморщивания новообразованных соединительнотканных тяжей. В таких случаях с большой выгодой можно применить положение больного, предложенное проф. Trendelenburgom при наложении шва на рану мочевого пузыря, т. е. с приподнятым тазом при низком положении головы; при этом печень по тяжести прилегает к грудобрюшной преграде, а нижняя поверхность ее и желчные протоки становятся вполне доступными. Если бы застрявший в желчном протоке камень нельзя было бы вытеснить обратно в полость желчного пузыря, то выгоднее оставить дальнейшие насильственные попытки выдавливания камня или раздавливания его корнцангом снаружи через посредство стенок протока (Lawson Tait) и приступить к извлечению камня чрез разрез стенки протока: в виде мешка растянутый проток после разреза сокращается более или менее, вследствие чего получается поверхность раны, вполне достаточная для наложения шва без прокалывания слизистой оболочки.