Анти-Титаник - читать онлайн книгу. Автор: Ярослав Глазунов cтр.№ 73

Cтраница 73

Хочу обратить внимание читателей еще на одну черту, помимо креативности и страсти к внедрению всяческих инноваций. Ее роль в успехе Virgin Group не меньше: Брэнсон всегда молниеносно принимает свои решения!

В жизни часто возникает ситуация, требующая быстрого принятия решения. Boeing 737-800 авиакомпании Flydubai, летевший ночью 19 марта 2016 года из Дубая в Ростов-на-Дону, пытался сесть, но неудачно, а затем в течение двух часов сделал 10 кругов над городом, чтобы выбрать подходящий момент для приземления. Аэропорт в ночь авиакатастрофы работал в условиях плохой погоды, порывы ветра порой достигали 30 метров в секунду. При заходе на очередной круг лайнер, предположительно, задел взлетно-посадочную полосу, после чего последовал взрыв и самолет полностью развалился. Все находившиеся на борту 55 пассажиров и семь членов экипажа погибли.

Расшифровка «черных ящиков» лайнера показала, что причиной авиакатастрофы стал конфликт между пилотами, когда самолет вышел на закритический угол атаки, а его скорость начала падать. Из отчета специалистов следовало, что командир самолета, «предположительно отдавая отчет в своих действиях и адекватно оценивая ситуацию, а также положение воздушного судна относительно земли, на протяжении 12 секунд зачем-то удерживал кнюпель, чем привел стабилизатор в режим пике». Говоря простым языком, командир продолжал тянуть штурвал на себя, а второй пилот, наоборот, отталкивал его. В бортовой компьютер Boeing 737 стали поступать противоречивые электрические импульсы о взаимоисключающих манипуляциях, которые совершали пилоты на своих штурвалах. Компьютер завис. Боинг рухнул.

Похожая история случилась 14 сентября 2008 года. Авиалайнер Boeing 737 авиакомпании «Аэрофлот-Норд», совершавший регулярный пассажирский рейс по маршруту Москва – Пермь, не долетев приблизительно 11 км до пермского аэропорта «Большое Савино», рухнул на землю. Погибли все 82 пассажира и шесть членов экипажа. Из-за разности в тяге двигателей при посадке кренящий момент превысил возможности автопилота, и самолет начал клониться влево, но экипаж этого не заметил. Обнаружили левый крен при заходе на посадку, когда он достиг ощутимых 30°. Второй пилот попросил разрешение у командира взять управление на себя, но командир резким движением штурвала влево увеличил крен до 76°, на что второй пилот среагировал возгласом: «Наоборот, в другую сторону!» и вывел самолет из крена. Затем самолет сделал «бочку» и свалился в неуправляемое пикирование. Комиссия назвала причину крушения: «Потеря пространственной ориентировки…» ^[135]. Дело в том, что установленные на зарубежных и современных отечественных самолетах авиагоризонты устроены по-разному. В ночных условиях уставший командир воздушного судна ^[136] потерял ориентацию и, как и рулевой Хитченс на «Титанике», рефлекторно повернул «не туда».

Уже знакомую вам ошибку рулевого Хитченса значительно усугубил еще и тот факт, что сразу после столкновения директор компании White Star Line Брюс Исмей убедил капитана продолжить плавание. Корабль не был остановлен, скорость поступления воды в трюмы через разошедшиеся швы стальных плит обшивки возросла в сотни раз. Брюс Исмей неверно оценил сам масштаб проблемы. Он больше опасался урона деловой репутации от вынужденной задержки прибытия корабля возглавляемой им компании, чем стремительно надвигающейся катастрофы!

Несогласованность, паника всегда возникают из-за сложностей мгновенно возникшей проблемы. Сложностей в общении между людьми, сложно устроенных систем управления, которые не позволяют просто и однозначно оценить обстановку, сложностей самой окружающей обстановки, нелинейных законов и т. п. А что такое сложность? Огромное количество простых элементов, которые объединяются между собой самым причудливым образом, создавая отрицательную синергию.

Рулевой Хитченс жил в то время, когда парусный флот еще не исчез, а паровой только брал свое. Команда первого помощника для парусных судов и пароходов означала диаметрально противоположные направления. Обучался Хитченс на парусных судах, а плавать ему пришлось уже на пароходах. Если версия Луизы Паттен верна, то Хитченс вовсе не запаниковал, а среагировал рефлекторно ровно так, как его учили.

Стивен Спир в содержательной и хорошо структурированной книге «Догнать зайца» подробно разбирает еще одну поучительную катастрофу – историю с шаттлом «Колумбия» в 2003 году. Основной вывод, который Спир сделал на основе материалов работы специальной комиссии после катастрофы, заключался в том, что у специалистов NASA были все возможности, чтобы в течение семи дней полета шаттла на орбите выявить реальную угрозу и спасти астронавтов.

Первого февраля 2003 года семеро астронавтов космического шаттла «Колумбия» погибли. Расследование установило, что причиной разрушения корабля при входе в атмосферу Земли стал отвалившийся от кислородного бака небольшой кусок изоляции. Он отвалился в космосе и повредил теплоизоляционное покрытие обшивки. О проблеме знали за неделю до катастрофы, но, по мнению Эдварда Тафти – эксперта по подаче информации и профессора Йельского университета, – формулировка в докладе сделала понимание текста лицами, принимающими решение, просто невозможным: «Условия в полете, значительно отличаются от тестовых данных: объем образца 1920 кубических дюймов против трех кубических дюймов при тестировании».

Эта фраза означала, что обломок изоляции, ударивший по шаттлу, в 640 раз больше, чем использованный в модели специалистов для предсказания последствий повреждения покрытия. Если бы руководитель группы экспертов осознал важность момента и протестировал ситуацию еще и в своей голове, то в докладе наверняка была бы другая фраза: «Такой ущерб, что все умрут». Ее было бы достаточно, чтобы спланировать операцию по спасению, а астронавты были бы живы!

Справедливости ради нужно отметить, что сотрудник, подготовивший доклад, был одним из немногих, кто пытался реально что-то предпринять. Его руководители за семь дней пребывания шаттла в космосе так и не сочли нужным изучить имеющиеся у них видеокадры инцидента с изоляцией, на которых было заметно, что ущерб действительно такой, что катастрофы было не избежать.

Факты говорят о том, что основной причиной гибели космического корабля стала «управленческая глухота» руководителей к просьбам и требованиям специалистов и инженеров, отвечающих за безопасность, а также неумение самих специалистов донести реальную опасность обнаруженной ими проблемы до своих руководителей.