Сердце. Справочник кардиопациента - читать онлайн книгу. Автор: Стивен Ниссен, Марк Гиллинов cтр.№ 117

Положите два пальца правой или левой руки в центр своей шеи. Нажимайте аккуратно и медленно скользите пальцами вбок. Они должны войти в канавку рядом с кадыком. В этой точке вы сможете почувствовать пульсацию своей сонной артерии. Каждая пульсация представляет собой удар сердца.

Щупая свой пульс, вы получите информацию о своем сердечном ритме и частоте сердечных сокращений. Сначала давайте проведем грубую оценку вашего сердечного ритма. Закройте глаза, когда щупаете пульс. Пульсация происходит с регулярными интервалами? Если так, у вас, по всей видимости, нет фибрилляции предсердий. Напротив, если пульсация происходит с нерегулярными и непредсказуемыми промежутками времени, у вас может быть фибрилляция предсердий.

Теперь давайте проверим частоту сердечных сокращений. Посчитайте число сердечных сокращений за 30 секунд и умножьте на 2. Произведение и будет вашим пульсом. Нормальный пульс в состоянии покоя должен быть от 60 до 100 ударов в минуту. Частота сердечных сокращений больше 100 может быть вызвана фибрилляцией предсердий.

Запишитесь на прием к врачу, если у вас пульс нерегулярный или он выпадает из нормального диапазона 60—100 ударов в минуту.

Лечение: частота сердечных сокращений и ритм

Получив информацию, что 3 миллиона американцев страдают фибрилляцией предсердий, вы, возможно, подумаете, что лечение этой аритмии полностью отработано. Это не так. Существует много противоречий, и, к сожалению, многие пациенты получают неправильное лечение.

Лечение фибрилляции предсердий основывается на трех основных принципах:

1. Контроль частоты сердечных сокращений (у всех пациентов).

2. Корректировка сердечного ритма (у некоторых пациентов).

3. Предотвращение инсульта (у всех пациентов).

Первый приоритет у человека с фибрилляцией предсердий – это обеспечение нормального сердечного ритма. Слишком быстрое сердцебиение вызывает признаки дискомфорта и со временем может привести к необратимому поражению сердца. Цель стоит в том, чтобы добиться частоты сердечных сокращений в покое до 80 ударов в минуту или менее. Это, как правило, легко достигается с помощью лекарств, которые, как правило, включают бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов или иногда дигоксин.

После того как частота сердечных сокращений взята под контроль, врач и пациент должны решить основной вопрос: что делать с сердечным ритмом. Варианты таковы: либо попытаться восстановить синусовый ритм, либо оставить вас с фибрилляцией предсердий, но с хорошим контролем частоты сердечных сокращений. Годами врачи и пациенты склонялись к здравому понятию о том, что целью должно быть восстановление нормального синусового ритма. В конце концов, по сравнению с людьми с фибрилляцией предсердий те, у кого нормальный синусовый ритм, живут дольше и лучше. Итак, наша миссия должна состоять в том, чтобы вернуть каждому пациенту с фибрилляцией предсердий правильный синусовый ритм, верно?

Не спешите соглашаться. В крупном рандомизированном контролируемом исследовании были проанализированы методы лечения фибрилляции предсердий у нескольких тысяч пациентов. Обнаружилось, что восстановление нормального синусового ритма у пожилых людей с ограниченными симптомами или их отсутствием для большинства пациентов с фибрилляцией предсердий не настолько полезно. Такие противоречивые данные были воспроизведены в нескольких других исследованиях: большинство людей с бессимптомной фибрилляцией предсердий, как правило, одинаково себя чувствуют независимо от того, пытаемся ли мы вернуть им нормальный синусовый ритм или просто оставляем их с фибрилляцией предсердий, но берем под контроль частоту сердечных сокращений.

Этот вывод сначала вызвал смятение, ужас и споры. Но теперь мы понимаем причины, лежащие за этим удивительным открытием. Все дело в группе лекарственных средств, которые мы используем, чтобы попытаться достичь синусового ритма, и которые называются противоаритмическими средствами. Они не очень хорошо работают и дают серьезные побочные эффекты. В некоторых случаях лекарство бывает хуже самой болезни.

После целого года лечения противоаритмическими средствами только у около половины пациентов восстановился нормальный синусовый ритм. В конечном счете от 20 до 30 % больных прекращают принимать лекарства из-за побочных эффектов, которые варьируются от тошноты и рвоты до проблем со щитовидной железой или печенью и даже посинения кожи. (Это точно: продолжительное применение мощного противоаритмического лекарства амиодарона может вызывать посинение кожи. Такое случается редко, но, что поражает, зачастую остается навсегда.)

Когда противоаритмические лекарственные средства восстанавливают синусовый ритм, не вызывая побочных эффектов, люди, как правило, чувствуют себя лучше. В то же время стратегия контроля частоты сердечных сокращений и оставление пациента с фибрилляцией предсердий ассоциируется с меньшим количеством индуцированными лекарствами побочных эффектов и госпитализаций.

Так какой же подход лучше?

Ответ зависит от пациента. Для пожилых людей и тех, кого не беспокоит фибрилляция предсердий, контроль ЧСС в покое часто является предпочтительной стратегией. У молодых людей (моложе шестидесяти) целесообразно попытаться восстанавливать синусовый ритм. Ваш кардиолог должен подобрать вам лечение, которое подходило бы при ваших симптомах и вашем образе жизни.

Попытка восстановления синусового ритма может потребовать электрокардиоверсии. Используя такие же электроды, которые мы применяем в чрезвычайных ситуациях, мы под наркозом даем пациенту небольшой разряд, который «возвращает» сердце к нормальному синусовому ритму, как перезагрузка компьютера. Однако это не лечение, так как 75 % пациентов возвращаются к фибрилляции предсердий в течение года. Поэтому противоаритмические лекарственные препараты обычно назначают после электрокардиоверсии, чтобы попытаться поддерживать синусовый ритм. Если лекарство сначала работает, но по прошествии времени перестает действовать, мы иногда пробуем другое лекарство. Но если перестают работать два или три препарата или они вызывают побочные эффекты, самое время рассмотреть возможность либо оставить пациента с фибрилляцией предсердий и контролем частоты сердечных сокращений, либо остановиться на инвазивной стратегии восстановления синусового ритма.

Устранение фибрилляции предсердий

В последние годы инновационное вмешательство, катетерная абляция, все чаще используется для восстановления синусового ритма. При этой процедуре кардиоэлектрофизиолог протягивает длинный тонкий катетер через вену в ноге в левое предсердие. Это делается при помощи рентгена и не требует хирургического вмешательства. Затем врач подает электричество через катетер, чтобы сжечь или заморозить отдельные области сердца для создания рубца, который стратегически блокирует патологические импульсы и их проведение. Успешное лечение фибрилляции предсердий достигается у 60–85 % пациентов, но в большой степени зависит от квалификации врача и характеристик пациента.

Процедура абляции является трудной задачей для врача. Это подобно тому, как отбить мяч, брошенный подающим Высшей лиги; это можно сделать, но нужно быть классным отбивающим, а не игроком Малой лиги. Вам нужен кардиоэлектрофизиолог с большим опытом выполнения такой процедуры и высоким рейтингом успешных процедур. Кроме того, вы должны убедиться, что являетесь хорошим кандидатом для данной процедуры. Пациенты, которым эта процедура подходит лучше всего, относительно молодые люди и пациенты с перемежающейся (пароксизмальной) фибрилляцией предсердий и без расширения сердца.