Этюды желудочной хирургии - читать онлайн книгу. Автор: Сергей Юдин cтр.№ 75

Что же касается «операций отчаяния», то 66 % выздоровлений для этой группы moribundorum — результат весьма утешительный. Даже эта наивысшая операционная смертность — 34 % — все же ниже упомянутой контрольной, т. е. 36 % при консервативном лечении.

Если суммировать итоги обеих наших серий, то получаются следующие результаты (табл. 23).

Таковы итоги. Поскольку они отражают многолетние усилия и определившуюся тактику в течение почти полутора десятков лет и представлены 500 резекциями, результаты эти можно было бы рассматривать как довольно убедительные. Другое дело, как их расценивать. Но совершенно неправильно было бы составлять суждение по общим итогам, игнорируя дифференцированную оценку каждой из трех групп операций.

Таблица 23

Характер операции	В межуточном периоде		В разгар кровотечения		«Операция отчаяния»		Итого
	Число операций	Число смертельных исходов	Число операций	Число смертельных исходов	Число операций	Число смертельных исходов	Число операций	Число смертельных исходов
Резекция	173	13 (7,5 %)	272	32 (11,8 %)	61	22 (36 %)	506	67 (13,2 %)
Прочие операции	12	1	20	7	6	4	38	12
Всего	185	14	292	39 (13,4 %)	67	26	544	79 (14,5 %)

Мы видим, что общая смертность 14,5 % очень близка, почти совпадает со смертностью при резекциях в разгар кровотечений, т. е. самой главной и самой многочисленной группой на нашем материале. А эти общие итоги, с одной стороны, улучшаются благодаря незначительной смертности в группе операций межуточного периода и чрезвычайно отягощаются небольшой группой «операций отчаяния». Совершенно очевидно, что если ставить себе целью улучшать операционные статистики, то надо оперировать не слишком старых людей в первые 48 часов после начала кровотечения и отказываться от «операций отчаяния», которые дают 36 % смертности.

Да, таким способом можно улучшить свои операционные отчеты за счет повышения смертности в группе лечащихся консервативно. Ведь если бы мы отказались оперировать 60 наиболее тяжелых больных, то весьма улучшили бы операционную статистику, сократив число смертей примерно на двадцать, но увеличив смертность в группе леченных консервативно на 20, 30, а может быть, и на 40 человек.

Ведь и без того она очень высока, эта смертность при выжидательной тактике и робких периодических трансфузиях у больных, которые явно гибнут от повторных страшных кровопотерь из крупного аррозированного сосуда. Нервы не выдерживают глядеть, как на наших глазах люди истекают кровью! Совесть не позволяет оставаться пассивным наблюдателем людской трагедии. «Когтистый зверь, докучный собеседник» — это хирургическая совесть, как призрак, встает и преграждает дорогу каждый раз, когда, отчаявшись спасти больного запоздалой операцией, пытаешься отступить, уйти и спрятаться за угрожающие цифры смертности этих действительно безотрадных «операций отчаяния».

Недавно в нашу клинику поступили в тяжелейшем состоянии почти одновременно двое молодых больных, оба без язвенного анамнеза. Один из них погиб в первые сутки. А когда тут же на аутопсии выявилась операбильная язва, Б. А. Петров взял на операционный стол второго больного с 11 % гемоглобина, без сознания, в агональном состоянии и, оперируя при непрерывной трансфузии крови, резецировал желудок с большой язвой малой кривизны, а последующими массивными трансфузиями окончательно спас больного.

Можно указать и менее героические и более верные пути для снижения операционной смертности. Это то, о чем давно уже писал Финстерер, — оперировать в первые сутки начавшегося кровотечения. Он оказался прав. Как видно из приводимых ниже данных, среди 73 оперированных в течение первых суток умер от операции только один больной; еще один больной погиб через месяц после второй операции, предпринятой по поводу резкого сужения соустья с двенадцатиперстной кишкой: вместо того чтобы ограничиться простой гастроэнтеростомией, был переделан анастомоз, наложенный по методу Бильрот I, на анастомоз по Полиа-Хофмейстеру. Больной погиб от перитонита.

Выводы из этого довольно ясны. При наличии достаточных данных, указывающих на язвенный характер начавшегося острого кровотечения, у лиц не слишком молодых и не чрезмерно старых лучше оперировать, чем выжидать. А если оперировать, то лучше всего сразу, т. е. в первые сутки. Никакими трансфузиями крови не удастся исправить то, что причинит потеря времени. Без переливаний крови не смогли бы выжить многие из оперированных и в ранние сроки, но одним возмещением потерянной крови часто невозможно уже спасти больных, ушедших за грани переносимого.

Как в предыдущих разделах мы совершенно не касались вопросов диагностики, так и в главе о прободных язвах мы не будем задерживаться на симптоматологии острых прободений, несмотря на то что исход вмешательства решает главным образом своевременная диагностика. Признаков острой перфорации много, и классическая картина ее настолько характерна, что позволяет ставить диагноз довольно легко и вполне уверенно (рис. VI и VII на цветной вклейке).

Напомним, что обязательными признаками перфорации являются внезапный приступ сильнейших болей и резкое напряжение всей передней брюшной стенки. Если перфоративное отверстие временно прикроется благодаря рефлекторному мышечному напряжению, а разлившееся жидкое желудочное содержимое быстро всосется, то как общие и локальные боли, так и мышечное напряжение могут ослабнуть в значительной мере. Тщательная, осторожная пальпация передней брюшной стенки может дать на этот счет ценные и весьма точные указания.