Мотивационное консультирование: как помочь людям измениться - читать онлайн книгу. Автор: Уильям Роберт Миллер, Роллник Стивен cтр.№ 137

Если реакции клинициста могут быть идентифицированы таким образом, что получится провести границы между четырьмя процессами, то станет возможным закодировать, насколько каждый из четырех процессов реализуется в процессе беседы или сегмента сессии. Разумеется, не стоит ожидать, что все четыре процесса будут происходить в течение каждой сессии МК. Идентифицированное кодирование процессов позволило бы изучить место и степень каждого процесса в течение одной или нескольких сессий, а также их связь с результатами клиента.

Порог производительности в мотивационном консультировании

Не существует заранее определенной адекватной дозы обучения МК. Учащиеся имеют различные уровни исходного мастерства и также различаются по тому, как быстро они развивают профессиональные навыки МК. Таким образом, имеет смысл обучать консультантов, используя определенный уровень навыков, как критерий, а не исходить из того, что будет достаточно обучения определенной продолжительности (Martino et al., 2011).

Остается нерешенным вопрос, какой уровень компетентности в МК является достаточным. Актуальным является вопрос «достаточным для чего?». После того как конкретная цель определена (например, увеличить использование презервативов среди ВИЧ-инфицированных путем кратких медицинских консультаций), требование к уровню мастерства МК становится практическим вопросом. Существует ли пороговый уровень профессиональных навыков, ниже которого изменение вряд ли произойдет? И каковы наиболее важные критерии необходимого клинического навыка? Вполне вероятно, что порог достаточности и отдельные ключевые навыки будут разными в зависимости от поставленной задачи и контекста.

В качестве временного ориентира мы предложили следующие заданные критерии при развитии навыков в МК. Здесь описаны два уровня навыков: (1) базовая компетентность и (2) профессиональные навыки. Мы с готовностью признаем, что мы просто создали эти критерии, основываясь на нашем опыте, и они, безусловно, нуждаются в регулировании по мере накопления знаний об уровнях навыков, необходимых для конкретных задач и условий. Мы не знаем, будет ли этого достаточно для конкретного применения, но мы поместили их здесь, в Таблице 28.4. Скорее всего, каждый клиницист отличается по этим показателям в зависимости от беседы или клиента. Таким образом, наши критерии представляют собой нечто среднее. Справедливо также и то, что каждый даже очень профессиональный клиницист не достигнет эталона по всем показателям в каждой консультации. Показатели предназначаются в качестве отправной точки, они могут быть улучшены дальнейшими исследованиями и опытом.

Как уже обсуждалось ранее, другая возможная система показателей при изучении МК – это отслеживать увеличение числа изменяющих высказываний клиента. Так как количество изменяющих высказываний в норме существенно различается у разных клиентов и групп людей, наиболее подходящим ориентиром для сравнения может быть сравнение с уровнем, которого консультант достигал до обучения.

Изменения клиента

Какая разница, если клиницисты практикуют в стиле, лучше соответствующем МК, и их клиенты произносят больше изменяющих высказываний, если они на самом деле не меняются? С точки зрения лечения или с позиции финансирующей организации наиболее важным является воздействие на результаты клиента. Есть ли значительное улучшение в лояльности клиента, в его следовании программе лечения и в изменении, по мере того, как клиницисты становятся более квалифицированы в мотивационных беседах? Есть ли существенные различия в результатах среди клиницистов, связанные с их мастерством в МК?

Таблица 28.4.

Предварительная компетентность и пороги профессионального уровня

Это, в свою очередь, поднимает вопрос о том, что такое «значительный», то есть насколько сильное улучшение имеет значение. Обычный стандарт в клиническом исследовании – это статистическая значимость, например изменение величины, которое случайно произошло бы только один раз из двадцати (р <.05), или коэффициент риска с пределом погрешности менее 1.0. (Значение 1.0 не попадает в доверительный интервал значений, характеризующих соотношение вероятностей двух событий.) Однако при больших выборках возможно получить статистическую значимость даже для относительно небольших эффектов. На самом деле анализ мощности используется для определения того, сколько участников должно быть включено в исследование для того, чтобы ожидаемый эффект был статистически значимым. Другой вопрос заключается в том, будет ли изменение этой величины рассматриваться клиницистами как значительное. Система показателей «клинической значимости» используется для оценки значительных изменений (например, процент пациентов, у которых улучшения находятся в пределах, которые врачи рассматривают как имеющие значение с медицинской точки зрения). Возможно улучшить исследование, чтобы обнаружить величину эффекта, который клинически (а не только статистически) является значимым (Miller & Manuel, 2008).

Последующее рассмотрение заключается в том, когда ожидать перемен. В фармакотерапевтическом исследовании эффект от медикамента ожидается в процессе активного лечения, но с мотивационной беседой, которая предназначена для влияния на дальнейшее поведение, влияние процедуры на состояние здоровья может возникнуть с опозданием, которое иногда называют «эффект спящего». Такого рода отсроченные последствия не будут ожидаться, если медикаментозное лечение было прекращено, но в психотерапевтическом исследовании стандартом для клинической значимости будет появление или продолжение изменения в течение периода наблюдения после того, как лечение было прекращено (Miller, LoCastro, Longabaugh, O’Malley, & Zweben, 2005). Это, несомненно, будет верным для кратких вмешательств, направленных на то, чтобы влиять на мотивацию к изменению (например, Mason, Pate, Drapkin, & Sozinho, 2011). Влияния на медленно изменяемые показатели результатов (например, снижение веса или уровень гликогемоглобина у людей с диабетом) не следует ожидать сразу после мотивационной беседы. Скорее всего, ожидаемый эффект будет улучшать отношение к здоровью, которое со временем будет влиять на его состояние. Средний эффект от МК, измеряемый на определенных конечных точках, был существеннее на более поздних точках, чем на точках, взятых раньше во времени (Hettema et al., 2005).

Наконец, мы призываем к анализу медиаторов при изучении влияния мотивационных бесед. Краткие вмешательства такого типа, как правило, ожидаемо влияют на определенные переменные клиента, которые, в свою очередь, приведут к долгожданным изменениям в результатах (Tevyaw & Monti, 2004). Причинно-следственная цепочка анализа делает эти неявные предположения явными путем измерения каждого компонента в ожидаемой последовательности эффектов (Longabaugh & Wirtz, 2001). Когда положительный эффект обнаружен, то можно констатировать, что лечебное вмешательство работает предполагаемым образом. Когда ожидаемый эффект не наблюдается, то можно определить, где причинно-следственная цепочка оборвалась.