Гиппократ не рад. Путеводитель в мире медицинских исследований - читать онлайн книгу. Автор: Ирина Бодэ cтр.№ 18

В данном случае отображены внешний (extrinsic) и внутренний (intrinsic) пути апоптоза. Количество изображённых молекул уступает количеству изображённых молекул на предыдущей схеме, но по обоим рисункам можно понять последовательность, с которой происходят события

Так вот, сигнал о том, что пора умирать, может поступить как извне, так и изнутри. Например, если снаружи что-то случилось, то к специальному рецептору клетки, который весьма поэтично называют рецептором смерти, подойдёт сигнальная молекула, которая запустит каскад биохимических реакций. Этот процесс не менее поэтично называют «поцелуем смерти». В итоге клетка умрёт. Иногда повреждения бывают внутренними, например, что-то случилось с ДНК, клетка это поняла и решила не плодить ошибки. Так как молекул и снаружи, и внутри великое множество, вариантов тут на самом деле невероятно много.

Обе схемы, и на рис. 11, и на рис. 12, показывают нам, как может происходить апоптоз. Мы вполне можем изучить его и понять, какая реакция за какой происходит. Но первая более подробная, чем вторая. Это не делает вторую неправильной, просто вторая схема не учитывает множества других факторов. По правде говоря, в учебных целях используются схемы именно второго типа, а схемы первого типа обычно вешают куда-нибудь на стенку для красоты.

Самое интересное в том, что даже первая схема не отражает всей картины. Мы просто можем чего-то не учесть, так как это модель, а модель – это всегда упрощение. В этом и заключается глобальная проблема с модельными животными и с клетками. К слову, именно поэтому нельзя просто так перенести результаты исследований in vitro на in vivo, а с in vivo на человека. Это является в том числе одним из основных аргументов зоозащитников, которые не без оснований говорят о том, что исследования на животных проводятся часто ради исследований, а не для достижения какого-то результата или решения какой-то проблемы. Многие работы даже чисто методологически неправильно выполнены.

Поэтому для проведения исследований на животных сейчас существуют специальные довольно жёсткие предварительные процедуры. Ни один уважающий себя журнал никогда не опубликует статью об исследовании, на проведение которого не дал добро этический комитет. В заявке надо обязательно указывать все процедуры, которые будут проводиться, в том числе надо указывать, что будет с животными после испытаний. Как правило, животные, которые участвовали в одном исследовании, не участвуют в других. Значит, их содержание – лишние траты, следовательно, животных после исследований обычно убивают. С учётом невозможности экстраполирования всех результатов на человека такой исход кажется совершенно негуманным, поэтому тысячи учёных по всему миру сейчас бьются над решением этой проблемы. Возможно, через десять или двадцать лет мы сможем обходиться без исследований на братьях наших меньших.

Чуть выше в иерархии научных доказательств стоят исследования с участием людей, которые по сути представляют из себя некий срез ситуации. Представьте, что исследователи делают научную «фотографию» какой-то ситуации.

Целью такого исследования может быть оценка распространённости заболевания или какого-то исхода в исследуемой популяции или эффективности диагностики, лечения. Такие исследования, как правило, довольно недорогие, их просто проводить. Но так как исследования довольно непродолжительные, то всесторонне изучить вопрос нереально.

Кроме того, в таких исследованиях в силу самого их дизайна сложно установить причинно-следственную связь, а также рассмотреть скоротечные случаи. Например, данные о том, что конкретно сейчас испытуемые употребляли алкоголь и у них развился цирроз, не позволят нам изучить то, как влияло на здоровье употребление алкоголя год назад, как влияли какие-то другие факторы на развитие цирроза. Мы ведь не можем по одной фотографии сказать, что люди, запечатлённые на ней, делали год назад или что происходило на этом место неделю назад или даже час назад.

Есть ещё один интересный момент: если исследователь полагается на опрос пациента, то по заветам доктора Хауса необходимо помнить о том, что люди лгут. Причём это может зависеть даже не от желания самого человека, просто наша память так устроена. Мы склонны что-то забывать, наш мозг может искажать информацию, просто потому что ему удобнее её так хранить. Ну и, конечно, нельзя исключить чувство вины или чувство стыда. Например, человек может сознательно или несознательно назвать меньшее количество ложек сахара, которое он обычно кладёт в чай, «уменьшить» количество выкуренных сигарет или выпитых алкогольных напитков.

Такие исследования относятся к типу обсервационных, или наблюдательных, то есть учёный просто собирает имеющуюся информацию, а непосредственного вмешательства в ситуацию не происходит. Учёным довольно сложно опрашивать и осматривать всю популяцию, которая представляет для них интерес. Поэтому такие исследования часто проводятся в крупных учреждениях здравоохранения, где большой поток пациентов.

Участники набираются на основе критериев включения и исключения. Это такие параметры, которым участникам необходимо удовлетворять, чтобы участвовать в исследовании. Например, в анализ были включены пациенты обоих полов от 18 до 30 лет включительно, а ещё у них у всех был сахарный диабет второго типа; критерием исключения, например, служил сахарный диабет первого типа и несахарный диабет. Это значит, что пациенты с несахарным диабетом не включались в исследование. Такие исследования, как правило, позволяют увидеть какую-то определённую картину мира и составить дальнейший план действий. Можно даже оценить связь болезни и фактора риска через отношение шансов. Приведу пример такого исследования.

Nikiphorou и её коллеги поставили цель изучить уровни витамина D и их связь с состоянием здоровья пациентов с ревматическими заболеваниями^[54]. Учёные проводили исследование в крупной клинике в Финляндии. Всего было включено 3203 пациента. Дальше исследователям нужно описать свою выборку: возраст пациентов был от 15 до 91 года, средний возраст – 54 года, 68 % пациентов составили женщины. Также исследователи оценили распространённость различных ревматических заболеваний в выборке, например заболевания соединительной ткани встречали у 213 пациентов. Далее у пациентов оценивался уровень витамина D. Можно было сделать вывод о распространённости дефицита витамина, а также оценить степень тяжести этого дефицита. Так, у 17.8 % пациентов наблюдался дефицит, при этом у 1.6 % – тяжёлый дефицит (<25 нмоль/л). Более высокий уровень витамина связали с более старшим возрастом, более низким показателем индекса массы тела ^[8] и регулярными физическими упражнениями (p < 0.001).

Это исследование показало, что у большинства людей из исследуемой выборки в Финляндии был оптимальный уровень витамина D. При этом сами исследователи отметили, что повышение уровня витамина с возрастом – это парадокс, так как в принципе следует ожидать более низкого потребления витамина, меньшего всасывания в кишечники и снижения способности организма преобразовывать молекулу в её активную форму в коже. Авторы заметили, что этот феномен может быть объяснён тем, что вот, мол, какой у нас хороший скрининг, как все хорошо принимают добавки. Поэтому у нас и нет дефицита у большинства пациентов в популяции. Но опять же – это всего лишь предположение, учёные довольно сдержанны в своих формулировках и стараются обычно не делать голословных утверждений.