Настольная книга диабетика. Как наладить жизнь с непростым диагнозом - читать онлайн книгу. Автор: Михаил Ахманов, Хавра Астамирова cтр.№ 35

Теперь мы можем представить себе действие инсулин-стимулирующих препаратов следующим образом:

• все ПСМ, сходные по своему химическому строению, а также новонорм и старликс действуют на поджелудочную железу, «выжимая» ее и заставляя секретировать больше инсулина;

• гликлазид (диабетон) и старликс более активны на первой фазе секреции (как говорят медики, они восстанавливают первый или ранний пик секреции инсулина);

• такие препараты, как глибенкламид (манинил), более активны на второй фазе секреции;

• все препараты (в первую очередь – глибенкламид) могут вызывать гипогликемию.

Отметим особенности сравнительно новых препаратов, к которым относятся глимепирид (амарил), старликс и новонорм. Амарил, разработанный немецкой компанией «Хехст» (ныне «Авентис»), применяется в США и Германии с 1995 г., в России разрешен для применения с 1998 г. и давно уже доступен нашим больным диабетом 2 типа. Его преимущества сравнительно с ПСМ второго поколения таковы:

• амарил не способствует увеличению веса и его влияние на сердечно-сосудистую систему меньше, чем у других ПСМ;

• амарил можно принимать в меньших дозах, чем, например, манинил, и только один раз в день, независимо от времени еды. Он обеспечивает регуляцию сахара в крови в течение 24 часов;

• амарил – «плавный» препарат, он в меньшей степени стимулирует резкое выделение в кровь инсулина, делает этот процесс более равномерным, что снижает риск гипогликемий. Следует особо отметить редкость гипогликемий и тот факт, что больные, принимающие амарил и выполняющие тяжелую физическую работу, могут не опасаться внезапного понижения сахара в крови.

Старликс и новонорм (меглитиниды) являются инсулинстимулирующими препаратами, которые не относятся к производным сульфонилмочевины. Эти лекарства довольно быстро разворачиваются, достигая пика действия за один час, не влияют на почки и печень, не вызывают прибавку веса, снижают риск гипогликемии. Они действуют в течение четырех часов, поэтому необходимо принимать их три раза в день, перед завтраком, обедом и ужином.

Обратимся теперь к бигуанидам и напомним, что механизм их действия иной, чем у ПСМ, – они не стимулируют продукцию инсулина поджелудочной железой, а повышают чувствительность клетки к инсулину. Этот механизм до сих пор не вполне ясен, но известно, что метформин (глюкофаж, сиофор и т. д.) способствует понижению массы тела, так что им обычно лечат тучных больных с диабетом 2 типа.

Недостаток метформина заключается в том, что он может вызывать нежелательные побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, причем довольно часто, в 25 % случаев. Чтобы снизить вероятность такой реакции, компанией «Такеда» был разработан препарат глюкофаж лонг в особой защитной оболочке – двухслойном полимерном матриксе. Оболочка замедляет всасывание лекарства в кровь и делает его более плавным. Это препарат продленного действия выпускается в двух вариантах, с таблетками по 0,5 и 0,75 г метформина, и его достаточно принимать один раз в день.

Остановимся более подробно на инкретин-миметиках, инновационных препаратах, созданных в последние годы. Инкретины – человеческие гормоны, выделяемые в желудочно-кишечном тракте и стимулирующие секрецию инсулина в ответ на прием пищи (явление, называемое инкретиновым эффектом). Это их замечательное свойство послужило предпосылкой для разработки двух классов инкретиновых препаратов: аналогов ГПП-1 и ингибиторов ДПП-4. Данными препаратами занимаются в Европе и США уже два десятилетия, и сейчас уже можно говорить об инкретиновой терапии. Отметим, что пока эти препараты весьма дороги.

Первым в этом классе лекарств стал эксенатид (баета или байетта – byetta), разработанный компанией «Лилли». Этот препарат имитирует эффекты человеческого гормона ГПП-1, который, как сказано выше, выделяется во время приема пищи. Любопытно отметить, что баета является синтетическим аналогом слюны ящерицы-ядозуба Gila Monster. Затем появился лираглутид (виктоза), инкретик-миметик фирмы «Ново Нордиск», имеющий 97 %-ную аминокислотную гомологичность (подобие) с естественным человеческим ГПП-1. Виктоза разворачивается медленно, за восемь и более часов, и действует равномерно в течение суток. Еще один препарат – ликсисенатид компании «Санофи-Авентис» – уже изучается в России в течение нескольких лет и, вероятно, вскоре будет зарегистрирован. Все препараты ГПП-1 имеют вид жидкости и вводятся шприцем один (виктоза) или два раза (баета) в день. Ожидается появление таких лекарств в одном картридже с инсулиновым аналогом типа лантуса, что будет очень удобно в случае комплексной терапии. Уже созданы и другие препараты этой группы (еще не зарегистрированные в России), которые можно вводить раз в несколько дней – в перспективе одна инъекция в неделю или даже в месяц.

Возможные побочные эффекты при лечении данными препаратами таковы: тошнота, рвота, понос (в легкой и средней форме, через две недели после начала лечения). Они безусловно не рекомендуются людям с тяжелыми заболеваниями почек и желудочно-кишечного тракта.

В то же время в препаратах ГПП-1 сочетается несколько благоприятных эффектов:

• их важнейшая особенность состоит в том, что они участвуют в управлении секрецией инсулина глюкозависимым образом, то есть не просто увеличивают выход инсулина (как ПСМ), а побуждают поджелудочную железу вырабатывать столько инсулина, сколько нужно в данный момент;

• есть основания считать, что препараты улучшают функцию бета-клеток по выработке инсулина, тормозят их омертвление и даже способствуют увеличению массы бета-клеток (последнее свойство выяснено в экспериментах на животных, больных диабетом);

• препараты улучшают показатель гликированного гемоглобина;

• снижают массу тела, так как уменьшается аппетит;

• снижают давление крови и риск сердечно-сосудистых заболеваний;

• снижают риск гипогликемии;

• снижают риск развития преддиабета у людей с ожирением.

Другой класс инкретин-миметиков – ингибиторы ДПП-4 – были представлены в 2010 г. двумя препаратами, галвусом и янувией. Теперь появились и другие лекарства этой разновидности с торговыми названиями онглиза и тражента. Их лечебное воздействие примерно такое же, как у аналогов ГПП-1, а отличие заключается в том, что все препараты ДПП-4 вводятся не с помощью инъекцией, а перорально.

Это поистине сказочные свойства вполне подтверждаются в лечебной практике последних семи-восьми лет (см., например, цикл статей Л.Л. Камыниной в журнале «Диабет. Образ жизни», обобщающих опыт применения препаратов ДПП-4 и ГПП-1 в случае диабета 2 типа (2013, № 2, 3, 4 и 2014, № 5.) Также эти вопросы детально обсуждались на конгрессе Американской диабетической ассоциации в 2012 г. Нередко упомянутые выше препараты используются в комплексной терапии в сочетании с метформином – как в виде двух отдельных лекарственных средств, так и в комбинированной форме.

Недавно появился новый лекарственный препарат депаглифлозин компании «Астра Зенека» (торговое название «форсига»). В настоящий момент он регистрируется в России (возможно, уже зарегистрирован, но в «Алгоритмах» (выпуск 6, 2013 г.), его еще нет). Это лекарство нового типа, снижающее глюкозу в крови независимым от инсулина способом: оно уменьшает вторичное поглощение глюкозы в кровеносных сосудах в почечных канальцах. Уровень сахара в крови в результате понижается, зато сахар постоянно присутствует в моче. Пока трудно предсказать перспективы этого препарата и реакцию на него пациентов – за рубежом он используется лишь около полутора лет.