Спасая жизни. Дневник военного хирурга - читать онлайн книгу. Автор: Николай Склифосовский cтр.№ 53

Страница

Два обстоятельства здесь вызывают на размышления: необыкновенно быстрое заживление раны без всяких осложнений и последовательное выпячивание внутренностей. Мы начали с того, что до недавнего еще времени ранение брюшины считалось опасным в высокой степени. После операций в брюшной полости (ovariotomia, hysterotomia и пр.) иногда наступает смерть быстро, через несколько часов. Причину смерти англичане видят в shock’e. Но слово «shock» не определяет сущности дела, оно ничего не выражает, или под ним скрывается незнание ближайшей причины смерти. Мы постараемся объяснить впоследствии, что должно разуметь под слово «shock». Почему опасно ранение брюшины и вскрытие полости ее? Прежде ответа на вопрос следует обратить внимание на анатомо-физиологические свойства брюшины. Имея постоянно ввиду эти свойства и направляя наши хирургические и терапевтические приемы всегда сообразно этим свойствам, скорее всего можно избежать ошибки прикрывать словами неизвестное и непонятное.

Брюшина обладает пластичностью в высокой степени. Это свойство всех серозных оболочек. При воспалении их скоро выступают форменные элементы, дифференцирующиеся в стойкую соединительную ткань. Эта соединительная ткань в виде ложных оболочек встречается во всех серозных полостях; она соединяет листок серозный пристеночный с висцеральным, образует перемычки; при помощи таких ложных оболочек кишечные петли и передняя поверхность печени соединились с внутренней поверхностью лоскута, т. е. с клетчато-жирным слоем его в нашем примере. Если раздражение чисто, если оно не превышает известную меру напряжения, то всегда последует воспаление с образованием пластического выпота и оболочек соединительной ткани. Как только нарушается требуемое условие, явятся те моменты, при которых непосредственное образование новой соединительной ткани сделается невозможным, и обнаружится другой исход, в зависимости от нагноения или от всасывания в массу крови гнилостных элементов. Задача хирургии подметить требуемые условия. Ничего определенного в этом направлении наука не имеет, но с большей или меньшей вероятностью можно допустить, что быстрота действий, мягкость и нежность приемов, самая строгая чистота и опрятность составляют требования, при удовлетворении которых могут быть устранены неблагоприятные осложнения при наших операциях. Обширнейшие ранения брюшины, благодаря пластичности ее, заживают через первое натяжение. Известно, какое значение получает это свойство брюшины при различных проникающих ранениях. Вследствие раздражения серозных поверхностей или вследствие нарушения физиологических условий, необходимых для правильности отправления их, может происходить серозный выпот. Он происходит иногда весьма быстро и достигает огромного количества, но также быстро и всасывается. Долгое время оставшийся неподвижным, серозный выпот может всасываться иногда в течение 3-4 дней, если условия давления изменяются, например, после извлечения из грудной полости части серозного выпота остаток его иногда скоро исчезает через всасывание. То же происходит и в полости брюшной, что доказывается и опытным путем: впрыскивая большие количества жидкости в брюшную полость животным, мы замечаем, что она быстро всасывается без заметных осложнений, если эта жидкость не имела раздражающих свойств. При вскрытии брюшной полости наносится уже известное раздражение, под влиянием которого быстро происходит выпот серозной жидкости. Это можно заметить всякий раз при овариотомии, при вскрытии больших грыжевых мешков.

Всегда при этих операциях попадает известное количество крови в полость брюшины. Должно удалять излившуюся кровь. Но несколько крови и еще большее количество серозной жидкости всегда остается в полости брюшины. Она всасывается без последствий. Так бывает в огромном большинстве случаев, но бывает, что больные умирают быстро. Тогда-то говорят, что смерть последовала от шока. Смерть последовала оттого, что оставшаяся в полости брюшины кровь и серозная жидкость подверглись разложению; продукты гнилостного разложения, всосавшись в массу крови, произвели быстрое отравление, которое может убить организм в течение первых 24 часов после операции. Такие быстрые животные самозаряжения мы встречаем и при некоторых других условиях, когда в короткий сравнительно промежуток времени образуется огромная масса гнилостного распада, поступающего в круг кровообращения, как, например, при обширных ожогах, при отморожениях, при размятии тканей тела действием больших огнестрельных снарядов. Не задержание известного количества крови в полости брюшины становится опасным, а опасными становятся те условия, при которых эта кровь задержана. Если в полость брюшины не внесено чрезмерное раздражение, не попали посторонние раздражающие тела, если вскрытая полость брюшины не приходила в соприкосновение с зараженным госпитальным воздухом или с нечистой водой, то излившаяся кровь всосется без последствий; в противном случае она даст повод для нагноения или гнилостного заражения всего организма.

Поверхность брюшины обширна; она равняется почти поверхности всего тела (Langenbeck s Archiv. f. Chirurg., 1876, т. 20, тетр. 1, стр. 64). При обнажении ее должно последовать сильное охлаждение температуры тела. И при операциях, производимых на поверхности тела, если они долго продолжались и если больной долгое время оставался обнаженным, замечается значительное понижение температуры, обнаруживаемое, между прочим, чувством озноба, который наступает тотчас после операции. Естественно, что обнажение обширной серозной полости брюшины должно сопровождаться охлаждением; охлаждение достигает тем большей степени, чем долее будет продолжаться операция. Повышение температуры комнаты, в которой происходит операция со вскрытием брюшной полости, по крайней мере до 16° или 17° имеет веское основание, которым не должно пренебрегать. Если указанное обстоятельство имеет важное значение, то не меньшее значение получает и та сумма раздражений, которая получается от соприкосновения поверхности брюшины с атмосферным воздухом, от соприкосновения ее с губками и инструментами, употребляемыми при самой операции. Эти раздражения, суммируясь, должны произвести сильный эффект в виде рефлекса на сосудодвигательные нервы брюшной полости. Это явление рефлекса объективно выражается охлаждением конечностей и всей поверхности тела (после иссечения опухолей яичников, после вскрытия больших грыжевых мешков и пр.), синевой слизистых оболочек, малым нитевидным пульсом и др. Случается, что оперированные не выходят из этого состояния и умирают в течение первых суток. При вскрытии находим сильную гиперемию серозной оболочки и переполнение кровью сосудов брюшной полости. Принимая во внимание все изложенное, нужно полагать, что летальные исходы при вскрытии полости брюшины обусловливаются суммированием раздражений на поверхности брюшины и явлениями рефлекса и преимущественно условиями, при которых происходит быстрое гнилостное разложение органических жидкостей. Уже теперь выработался известный метод иссечения опухолей яичников и матки; основания этого метода не твердо установлены, и потому допускаются разными хирургами уклонения от этих оснований или свои требования. Многие из этих оснований выработаны путем практики, ощупью так сказать, и требуют еще доказательной проверки путем опытного исследования. Но можно сказать, что те основания, которые вытекают из физиологических свойств брюшины, должны быть твердо установлены. При всех операциях, сопровождаемых вскрытием полости брюшины, должна быть соблюдаема самая строгая чистота и опрятность, как и при всех операциях вообще. Должно заботиться о том, чтобы не вносить никаких раздражающих начал, наблюдая за чистотой атмосферного воздуха помещения, в котором производится операция, и за абсолютной чистотой воды и всех предметов, необходимых при ней. Вскрытие брюшной полости не есть операция университетских амфитеатров. Следует приготовлять предварительно помещение, в котором предполагается произвести подобную операцию. Однажды я вынужден был рассечь брюшную стенку по серединной линии от лона до мечевидного отростка; только через подобный разрез можно было удалить громадное новообразование яичника. Сращение последовало через первое натяжение. Оперированная выздоровела. Операция эта была произведена в доме, долгое время остававшемся без обитателей; предварительно предприняты были еще меры для самого тщательного очищения той комнаты, в которой производилась операция. Соблюдая все это, мы устраним условия, благоприятствующие гнилостному разложению органических жидкостей, неизбежно остающихся в брюшной полости. Этим достигается уничтожение условий для гнилостного самозаражения (septicaemia). Отсюда естественным образом вытекают и те правила, которыми должно руководствоваться при лечении повреждений, сопровождаемых вскрытием брюшной полости: чем скорее будет поставлен больной в условия, при которых пластическое воспаление будет протекать ненарушимо, тем больше данных для благоприятного исхода проникающего повреждения. Есть положения, при которых слишком активное вмешательство со стороны хирурга вредит больному. Благо, если хирург умеет оценить надлежащим образом эти положения.

Страница