У каждого пациента своя история - читать онлайн книгу. Автор: Лиза Сандерс cтр.№ 44

Лаэннек стал лидером этого революционного преобразования в фундаментальной идеологии медицины. Он использовал свое изобретение для поиска конкретных, объективных проявлений заболевания. Другие до него разработали некоторые техники, которые Лаэннек внедрил в широкий обиход. Однако сам он сделал один из величайших вкладов в радикально новую медицину, не только создав ее первый инструмент, но также связав между собой то, что врач видит и слышит, и скрытую дисфункцию внутри организма.

Лаэннек находился для этого на прекрасной позиции: он руководил госпиталем Неккер – небольшой больницей в предместье Парижа. Благодаря этому он мог наблюдать за пациентами в течение всего их пребывания на больничной койке. И очень часто мог сравнить результаты обследований с тем, что показывала аутопсия. Лаэннек стал первым, кто связал патологические изменения, производимые болезнью внутри организма, с клинической информацией, получаемой путем физического осмотра, то есть по симптомам, проявляющимся снаружи. Его усилиями физический осмотр стал одной из основ современного подхода в медицине. Используя глаза, уши и свой стетоскоп, доктор превращался в детектива: он определял патологию, притаившуюся внутри, по наблюдениям, сделанным снаружи. Опираясь на подсказки, которые он отыскивал в рассказе пациента, и данные, выявленные и замеченные при осмотре, врач-сыщик отыскивал преступника – опасный процесс, развивающийся в организме.

Лаэннек ежедневно записывал данные физического осмотра каждого пациента, внимательно отслеживая любые изменения и включая все сведения в свои отчеты. Если пациент умирал – что часто случалось с больными, попадавшими в госпиталь уже при смерти, – Лаэннек мог сопоставить причину болезни с симптомами, в которых она проявлялась. Установив связь между информацией, получаемой при физическом осмотре и при последующей аутопсии, он мог в дальнейшем диагностировать данное заболевание у живых пациентов с точностью, какой редко удавалось добиться его предшественникам. Многие болезни, которые мы ныне рутинно выявляем с помощью физического осмотра, впервые описал Лаэннек.

Например, Лаэннек первым научился диагностировать эмфизему. Другие врачи обнаруживали ее разрушительные последствия только при вскрытии, но Лаэннеку удалось связать ее симптомы с диагнозом. В 1818 году к нему в больницу обратился 37-летний крестьянин, жаловавшийся на усиливавшуюся одышку. При любом усилии он начинал задыхаться. Его кисти, ступни и мошонка выглядели опухшими и имели синеватый оттенок – цианоз от недостатка кислорода. Лаэннек и его коллеги уже видели такие симптомы. Обычно их приписывали сердечной недостаточности, при которой сердце становится слишком слабым, чтобы перекачивать весь объем крови, и жидкость начинает накапливаться в легких, животе и конечностях.

История пациента, рассказывавшего об усиливающейся одышке в сочетании с очевидными проявлениями накопления жидкости, убедила врачей клиники Неккер в том, что у мужчины сердечная недостаточность. Но Лаэннек с ними не согласился. Он осмотрел выпирающую, словно бочонок, грудь крестьянина, и точно наяву увидел раздувшиеся легкие – как у трупов с эмфиземой. Постучал по грудной клетке и услышал резонанс, означавший, что там находится воздух, потом с помощью стетоскопа определил, что в легкие при дыхании поступает очень мало воздуха. Основываясь на этом, Лаэннек предсказал, что при вскрытии у мужчины будет обнаружена болезнь легких, а не сердца.

Долго ждать подтверждения не пришлось. Впервые крестьянин обратился в госпиталь в мае; он умер пять месяцев спустя – правда, не от болезни легких или сердца, а от оспы. Вскрытие, как и предсказывал Лаэннек, показало, что с сердцем у пациента все было в порядке. А вот в легких тонкая мембрана, в которой происходит кислородный обмен, была повреждена и изобиловала дырами – классический симптом эмфиземы.

Один из шумов в сердце, впервые описанный и классифицированный Лаэннеком, был шумом от стеноза митрального клапана – патологического сужения одного из сердечных клапанов. Лаэннек записал историю юноши по имени Луи Понсар, шестнадцати лет, работавшего садовником, который обратился в больницу с жалобами на «сдавленность в груди и учащенное сердцебиение». Он был невысокого роста, мускулистый, и, по словам Лаэннека, «казался человеком в полном здравии». Понсар рассказал врачу, что два года назад «перевозил землю на тележке. Но в самый разгар процесса должен был остановиться из-за сильного сердцебиения, стеснения в груди, кровохарканья и носового кровотечения, возникших без всяких предварительных симптомов». В тот же день его недомогание прекратилось, записал Лаэннек, но «возникало снова всякий раз, когда пациенту приходилось прикладывать физические усилия».

Когда Лаэннек его осматривал, то заметил легкую вибрацию грудной клетки, так называемую дрожь, между ударами сердца. Она сопровождалась шумом, который Лаэннек сравнил со «звуком, похожим на скрежет пилы по древесине». Базируясь на этих признаках и симптомах, Лаэннек предположил у юноши «окостенение митрального клапана», которое мы ныне называем стенозом, или сужением. Когда кровь покидает легкие, то проходит через митральный клапан в левый желудочек и выбрасывается дальше в организм. При данном заболевании проем становится слишком узким и жестким. Если сердцу приходится перекачивать больший объем крови – то есть при физических нагрузках, – здоровый клапан расширяется, чтобы пропустить дополнительную кровь. Но у этого юноши клапан был твердый, окостеневший, и не мог расширяться, пропуская увеличенный объем крови.

Разобравшись в проблеме, Лаэннек смог предложить лечение. Если все дело в том, что крови приходится проходить через суженный клапан, то надо попытаться уменьшить ее объем. Молодому человеку несколько раз сделали кровопускание, что заметно улучшило его состояние.

Пожалуй, это было одно из немногих заболеваний, против которых этот широко распространенный прием действительно помогал. Конечно, эффект оказался кратковременным. Молодому садовнику приходилось неоднократно возвращаться в клинику Неккер, чтобы ему повторно делали кровопускания. Со временем он сменил работу, стал слугой священника и благодаря отсутствию тяжелых нагрузок смог отчасти избавиться от неприятных симптомов. С тех пор Лаэннек о нем не слышал. Возможно, он жил вполне счастливо, но с учетом того, что нам известно о стенозе митрального клапана, юноша вряд ли долго протянул после первого визита в клинику Неккер.

Сама я познакомилась со стенозом митрального клапана тем же путем, что и со многими другими заболеваниями – допустив врачебную ошибку. Собственно, открытие Лаэннека и привело меня на курсы Американского общества терапевтов. Как и дюжина других докторов, я оказалась там, потому что внезапно поняла, что несмотря на годы обучения и практики до сих пор не знаю, как правильно выслушивать сердце. В точности как врачи в исследованиях, которые я читала, я не смогла распознать одну из самых простых аномалий, связанных с сердцем. Своим опытом я обязана Сьюзан Сакху.

Сьюзан была стройной женщиной с индийскими корнями, которая родилась и выросла в Гайане, а затем, 20 лет назад, вместе с мужем переехала в Майами. Она стала моей пациенткой, когда переселилась в Коннектикут, чтобы жить ближе к сестре – они с мужем разошлись, так как тот завел любовницу. В свои 58 лет Сьюзан болела разве что гипертонией, которую хорошо удавалось контролировать с помощью всего одного препарата, и в основном наши разговоры касались последствий пережитого ею потрясения и депрессии.