У каждого пациента своя история - читать онлайн книгу. Автор: Лиза Сандерс cтр.№ 34

Ставший ныне профессором нефрологии в Университете Пенсильвании, Стоппард хорошо помнит тот момент. «Я не думал, что он и правда умрет. Но обещать ему ничего не мог. И, конечно, не собирался его обманывать. Но я хотел, чтобы он знал: мы работает изо всех сил, делаем все, чтобы разобраться. И я был уверен, что нам это удастся».

Он обрисовал план, который разработал вместе с инфекционистом, также занимавшимся лечением Ковальски. Инфекция – по-прежнему наиболее вероятная причина лихорадки, сказал Стоппард пациенту и его жене, надо просто найти ее источник. Компьютерное сканирование брюшной полости и таза, а также МРТ головного мозга покажут, не притаилась ли инфекция в них. Ультразвук сердца поможет узнать, нет ли воспаления клапанов – посев на такие инфекции занимает несколько недель. Все эти инфекции необычные, объяснил Стоппард, но и лихорадка, не реагирующая на недельный курс антибиотиков, – тоже.

К тому же, хотя инфекция – самая распространенная причина лихорадки, продолжал он, она все-таки не единственный их подозреваемый. Лихорадку могут вызывать тромбы и некоторые виды рака. Наконец, заболевания соединительных тканей – суставов, сосудов и мышц – тоже могут приводить к жару и ломоте во всем теле. Они сделают специальные анализы крови, чтобы выявить эти заболевания. Что-то наверняка выяснится, уверил Стоппард пациента и его жену.

Прохладный воздух в коридоре освежил его лицо, когда Стоппард наконец вышел из палаты, и тут врач понял, что вспотел не меньше своего пациента. Он записал в карту Ковальски назначения, которые только что сделал, и стал ждать, что покажут обследования.

Но те ничего не показали. Все обследования выполнили в следующие два дня, пока лихорадка у пациента продолжалась по своему обычному графику. Сканирование мозга и брюшной полости не выявило отклонений – ни тромбов, ни воспалений, ни других увеличенных лимфатических узлов. Ультразвук сердца – тоже. Посевы крови были отрицательными. Анализы на печеночные энзимы, показавшие отклонения при госпитализации, к норме так и не вернулись, но и хуже не стали. Выделялся только один показатель: скорость оседания эритроцитов. Это очень старый анализ, показывающий, с какой скоростью красные кровяные тельца оседают на дно тонкой трубки – так отражается сила воспаления в организме. У этого пациента СОЭ была сильно повышена. Однако данный анализ не показывает, что именно вызвало воспаление – вот почему к нему прибегают достаточно редко. Это могла быть инфекция, но мог быть также рак или заболевание соединительных тканей. Признаков рака они не обнаружили, а анализы на волчанку и ревматоидный артрит – два самых распространенных заболевания соединительных тканей – оказались в норме.

Ординатор не знал, что делать дальше. Хабнер снова предложил перевести пациента в Йель. Ковальски провел в больнице уже почти неделю, а они так ничего и не выяснили. Стоппард обсудил его случай с другими коллегами и более опытными врачами. Большинство обследований, которые они предлагали, уже были сделаны. Тогда он обратился к доктору Альфреду Бергеру. Этот моложавый мужчина с круглым ирландским лицом и веселым нравом был на факультете новичком, но уже пользовался большим уважением у ординаторов. После того как Стоппард изложил ему непростую историю болезни Ковальски, Бергер задал всего один вопрос: «А сыпь у пациента есть?» Нет, сыпи они не видели, ответил Стоппард. Но почему он спрашивает? Бергер улыбнулся. Все дело в сценариях, ответил он ординатору. Триада из рецидивирующей лихорадки, боли в суставах и сыпи – это классическое проявление у взрослых болезни Стилла – необычного и плохо изученного заболевания соединительных тканей.

Обычно болезнь Стилла возникает у детей и в педиатрии носит название системный ювенильный ревматоидный артрит. Чаще всего им заболевают подростки. Никаких анализов на эту болезнь нет. Это диагноз, который ставится путем исключения – иными словами, прежде чем диагностировать болезнь Стилла, надо исключить все остальные варианты. «Если это и правда она, то диагноз просто великолепный. Он редкий и интересный, – с энтузиазмом воскликнул Бергер. – И вам совершенно точно надо его знать, чтобы сдать экзамен (речь шла об экзамене на получение лицензии)», – добавил он после паузы.

При болезни Стилла на руках и торсе обычно появляется сыпь, но заметить ее можно только тогда, когда у пациента поднимается температура. Ни Ковальски, ни его жена про сыпь не упоминали. Команда Стоппарда дежурила следующей ночью, так что они могли увидеть сыпь своими глазами, когда начнется приступ лихорадки.

Шанс представился им буквально через пару часов. Тем же вечером Стоппарду позвонила интерн из его команды. «Сыпь, сыпь, она появилась!» – радостно восклицала девушка. Студентка сказала пациенту и его жене, чтобы они внимательно следили за сыпью. Когда она вошла в палату, Ковальски широко ей улыбнулся, а потом грубовато спросил:

– Ну что, док, хотите посмотреть на крепкую мужскую задницу?

Он развернулся и стянул штаны, продемонстрировав ей сыпь на ягодицах.

Стоппард поспешил к нему в палату. Сыпь состояла из безболезненных, слегка выпуклых, неравномерно разбросанных пятен необычного оттенка розового: в учебниках его описывают как «цвет лососины». Пациенту начали вводить преднизон – обычное лечение при болезни Стилла, – и реакция на препарат практически немедленно подтвердила поставленный диагноз. При введении первой дозы у Ковальски была температура 39,2, а сыпь так и полыхала. Час спустя и жар, и сыпь пропали.

На следующее утро, когда Стоппард с командой пришли на обход, то застали пациента полностью одетым. Волосы его были причесаны, усы подстрижены, а на тумбочке лежали ключи от машины. Как только врачи вошли в дверь, Ковальски заявил им, что готов ехать домой. Усталость, мышечные боли и ломота прошли бесследно. Они хотели оставить его еще на день – просто на всякий случай, – но пациент и слышать ничего не желал:

– Я вам разве еще не надоел? А вы мне так даже очень!

Кое-как его удалось уговорить остаться до вечера, когда обычно начиналась лихорадка, но приступа не произошло, и Ковальски с женой уехали домой.

Почему же никто не заметил сыпь вплоть до того вечера? Может, тогда она появилась впервые? Пересматривая карту пациента, я заметила, что лечащий врач сделал отметку о сыпи несколькими днями ранее. Но тогда Хабнер приписал ее простому раздражению кожи, и никто не сделал никаких комментариев. Когда команду Стоппарда начали расспрашивать, ни один из ее членов не мог припомнить, видел ли раньше эту сыпь. Она не входила в круг их ожиданий, и они не обратили на нее внимания. Когда знаешь, что искать, гораздо выше вероятность действительно это найти.

Пациент принимал преднизон в течение полугода. Дальнейшим его лечением занимался ревматолог, хорошо знакомый с данным заболеванием. Врач предупредил его, что болезнь может возвращаться. С тех пор прошло несколько лет, и болезнь действительно периодически возобновлялась.

– Я люблю спать в прохладе – всегда любил, но когда я просыпаюсь и вижу, что вся подушка промокла от пота, то понимаю, что это Стилл опять вышел на тропу войны, – говорит Ковальски. – Но я не позволю ему одержать верх.