У каждого пациента своя история - читать онлайн книгу. Автор: Лиза Сандерс cтр.№ 19

Пару лет назад я переезжала из одного офиса в другой. Пересматривая карты пациентов, которые должны были остаться под моим наблюдением, и перенося их данные в новый компьютер, я обратила внимание на то, что никогда не пропускаю профилактические анализы, а вот физический осмотр провожу гораздо реже. Нас учили, что женщинам надо проходить осмотр груди и малого таза как минимум раз в год. Мужчинам старше пятидесяти следует раз в год делать ректальный осмотр на предмет рака простаты. Но я поняла, что сама не следую этой процедуре. Такое открытие меня удивило, но закрывать на него глаза было нельзя.

Я начала размышлять. Как такое могло случиться? Похоже, проблема в системе учета. В старом офисе у меня не было возможности регулярно отслеживать сроки осмотров. Чтобы найти данные за прошлый год, приходилось переворачивать кучу бумаг, в которых я фиксировала результаты. Однако анализы на уровень холестерина я назначала исправно. Направляла пациентов старше пятидесяти на колоноскопию – или, по крайней мере, напоминала им, что лучше бы ее сделать. Получалось, я пропускала только осмотр груди, органов малого таза и простаты. Внезапно мне стало ясно, что несмотря на годы практики и отличное владение техникой осмотра, я до сих пор испытываю неловкость, когда выполняю его. В каком-то смысле я так и осталась студенткой, которой не хочется прикасаться к интимным зонам других людей.

И я в этом не одинока. Информации по данному вопросу не много, но точно известно, что мы охотнее направляем пациентов на анализы и обследования, чем выполняем физический осмотр. В исследовании, опубликованном в 2002 году, из 1100 женщин, проходивших ежегодную маммографию в медицинском учреждении, только половина указала, что врач – хотя бы раз в жизни! – прощупывал им грудь. Маммография выполняется в наше время все чаще, а вот физический осмотр груди стал редкостью.

Связано ли это с неловкостью, которую врач и пациент испытывают в ходе процедуры? Возможно, нет, – хотя исследования показывают, что и она играет здесь свою роль. Однако развитие новых, более точных технологий – маммографии, ультразвука, МРТ – заставляет врачей сомневаться в том, что могут сообщить им собственные руки. Зачем терпеть неудобства, причинять их пациенту, а потом мучиться с толкованием противоречивых результатов, полученных физическим путем, когда обследование в точности покажет вид организма изнутри?

Действительно, зачем? Несколько ответов на этот крайне важный вопрос я собираюсь рассмотреть в следующей главе.

Что же мы – и врачи, и пациенты – утратили вместе с навыками физического осмотра, который проводится в последнее время все реже? В медицинской среде этот вопрос ныне является предметом ожесточенных споров.

Одна сторона высказывается за то, что отказ от физического осмотра – это закономерное следствие технического прогресса. Сторонники такой позиции считают осмотр забавным пережитком старины – вроде лечения банками (когда разогретые банки присасывали к коже, чтобы появились синяки), кровопусканий или горчичников от простуды, – на смену которому пришли новые технологии, дающие более точные и наглядные результаты. Приверженность этой старомодной практике в их глазах бессмысленна и сентиментальна.

Им возражают романтики – доктора, рассматривающие физический осмотр как продолжение медицинских традиций и способ установить глубинную связь с пациентом через прикосновение рук и искреннюю заботу.

В середине же находятся те, кто просто не понимает, что же такое важное мы утратили. Какую роль физический осмотр ранее играл при постановке диагноза? И что мы упускаем в современной медицине, старающейся по возможности обходиться без него?

Стивен Макги, радиоведущий с серьезным лицом и мягким голосом, активный сторонник физического осмотра, постарался проложить самый рациональный путь в этом медицинском средиземье. Будучи специалистом по внутренним болезням и профессором медицины в Университете Вашингтона, он доверяет технологиям, но также убежден, что ценности физического осмотра они не умаляют. Исследования Макги являются продолжением его собственной практики в медицине, как и его книга, «Диагностика на основании физических данных», где говорится о пользе физического осмотра даже в наш век высоких технологий.

Когда мы беседовали с Макги о его работе, он с радостью поделился со мной некоторыми примерами, доказывающими фундаментальную важность осмотра пациентов. В частности, он рассказал особенно наглядный случай, с которым столкнулся за несколько недель до нашего разговора.

Макги и его команда интернов и ординаторов получили вызов к пациенту из хирургического отделения. Он был госпитализирован для проведения операции по удалению рака кожи на ухе. Утром у него начал сильно болеть живот, и хирурги попросили Макги разобраться, что происходит.

Майкл Киллиан, пожилой мужчина худощавого телосложения, лежал на кровати с широко распахнутыми глазами и постоянно ворочался, словно не мог отыскать удобное положение. При этом он что-то бормотал себе под нос.

Ординатор представился пациенту и начал задавать вопросы. Но тот только повторял: «Я не знаю. Я не знаю. Я не знаю». Довольно быстро стало ясно, что подробностей от него добиться не удастся. Свое имя он еще помнил, но, похоже, даже не понимал, что лежит в больнице, и тем более не знал, почему. Он чувствовал лишь, что ему больно. Когда ординатор спросил, болит ли у него живот, пациент снова завел ту же пластинку: «Я не знаю. Я не знаю».

Кожа у него была бледная, с красными шелушащимися пятнами – судя по всему, он много времени проводил на солнце. Ухо, из-за которого он и оказался в госпитале, сильно увеличилось и искривилось из-за выступающей шишки на кончике. Небритые щеки запали, сильно выступали скулы, глаза словно смотрели на какой-то предмет, которого никто кроме него не видел. Седые волосы были подстрижены, но не расчесаны. Кожа на ощупь холодная и влажная от пота. Провести осмотр оказалось нелегко из-за того, что пациент непрестанно ворочался в постели. Пульс был учащенный, но равномерный. Дыхание тоже. Когда ординатор попытался ощупать его живот, мужчина дернулся: «Нет. Нет. Нет. Не трогайте». Глаза, до этого направленные в пространство, теперь с гневом смотрели на молодого доктора. Пациент замахал руками, показывая, что запрещает к себе прикасаться. Ординатор поспешно отступил. «Нет. Нет. Нет!»

Врач склонился к мужчине и успокаивающим тоном обратился к нему:

– Я знаю, что вам больно, и я хочу помочь. Но для этого мне придется пощупать ваш живот. Я не причиню вам боли.

От этих слов больной немного успокоился, хотя продолжал беспрестанно ерзать на постели, как будто лежал не на мягком матрасе, а на гвоздях.

Пока ординатор успокаивал и уговаривал его, Макги осторожно приложил руку к верхней левой стороне живота пациента. Этот участок, обычно мягкий, был напряжен, и там прослушивалась пульсация. Макги положил другую ладонь мужчине на пупок. Под его пальцами трепетала какая-то мягкая масса, подталкивая его пальцы вправо. Это сказало ему все, что он хотел знать.