Лабиринт: искусство принимать решения - читать онлайн книгу. Автор: Павел Мотыль cтр.№ 38

В опубликованном 6 июня 1986 года отчете Комиссии говорилось о многочисленных грубых организационных и технических просчетах, приведших к катастрофе, но была указана и более глубокая причина – ошибочный подход руководителей НАСА к самому процессу принятия решений. В пример приводилась крайне неэффективная процедура донесения информации о технических неполадках до руководства. Да и в целом свободное движение информационного потока в организации было сильно нарушено, что делало более глубокий анализ ситуации почти невозможным. В отчете не были названы конкретные виновники трагедии: ответственность за гибель семерых членов экипажа шаттла STS-51L возлагалась на всю структуру НАСА целиком.

Практически все ошибки, о которых мы говорим в этой книге, имели место в процессе подготовки к миссии «Челленджера», а анализ корневых причин позволит извлечь некоторую дополнительную информацию о причинах трагедии.

Начать анализ следует с того, что сами условия запуска представляли собой типичного черного лебедя: никогда прежде шаттлы не запускали при столь низких температурах. Поэтому назначение конкретной даты и времени запуска уже выходило за рамки классического управления рисками, поскольку не было проверенного способа эти риски оценить. Тем не менее руководство НАСА приняло смелое решение продолжать действовать в условиях тотальной неопределенности. В подобных ситуациях жизненно важным является исследовательский подход вкупе с тактикой салями, который помогает выиграть необходимое для изучения всех обстоятельств время. Очевидно, следовало задержать запуск либо для того, чтобы устранить последствия появления черного лебедя (то есть по сути – просто подождать несколько часов, пока температура воздуха не повысится, а лед окончательно не растает), либо чтобы провести более детальный анализ ситуации и оценить опасность запуска в подобных условиях. К сожалению, НАСА в типично коммерческой манере предпочло перейти в поддерживающий режим: срочно были добыты аргументы, подтверждающие безопасность немедленного запуска, пусть и при неудачных погодных условиях. В качестве аргументов использовались факты успешного запуска предыдущего шаттла, несмотря на повреждения уплотнительных колец (синдром индейки, помните?), и оказывалось огромное давление на обеспокоенных проблемой инженеров Morton-Thiokol, чтобы те наконец подтвердили нужную боссам НАСА точку зрения.

Применив анализ корневых причин, мы увидим интересные ответы на наши последовательно задаваемые «почему?». Почему профессионалы из НАСА совершили такие грубые ошибки? Почему та же организация, что всего несколькими годами ранее провела уникальную операцию по спасению экипажа «Аполлона-13», так оглушительно провалилась с «Челленджером»? Почему был одобрен запуск, несмотря на очевидно неблагоприятные погодные условия? Почему, наконец, было принято столько неверных решений?

Как в отчете Комиссии Роджерса, так и в расследованиях иных организаций, среди прочих негативно повлиявших факторов отмечалось постоянное давление на руководство НАСА.

Программа «Космической транспортной системы» (сокращенно – STS) была разработана тогда, когда НАСА отчаянно нуждалось в финансировании. Шаттлы стали компромиссным решением, после того как Конгресс отклонил первоначальный проект строительства орбитальной станции. Главный аргумент в пользу проекта STS заключался в его коммерческой эффективности: шаттлы были относительно недорогими, а при успешном строительстве орбитальной станции полеты в космос и вовсе должны были стать обычным делом. Идея простых и экономически рентабельных космических перелетов пленила Конгресс, и проект получил одобрение. Выполнение проектных сроков, заявленных в утвержденной Конгрессом программе, а также поддержка СМИ и общественности стали для НАСА делом первостепенной важности. Этот подход вылился в весьма пагубное «раздвоение личности»: одно НАСА изо всех сил старалось успеть выполнить чрезвычайно трудный и потенциально опасный экспериментальный проект, а другое, в это же время, – создать себе имидж коммерчески успешной корпорации. Проект был готов к сроку, коммерческие показатели в норме, а вот потенциальные риски оказались задвинуты на второй план. Риск стал преуменьшаться, и в растущей пропасти между этими двумя аспектами потерялся из виду основополагающий приоритет: безопасность астронавтов.

Одним из ведущих имиджевых проектов НАСА была программа «Учитель в космосе», по которой планировалось отправить в космос первого человека, который не был профессиональным астронавтом, чтобы доказать простоту и доступность космических полетов. Кульминацией должен был стать открытый урок на борту корабля, транслирующийся в прямом эфире для многих тысяч американских школьников. Официально представленная президентом Рональдом Рейганом в 1984 году программа «Учитель в космосе» вызвала огромный ажиотаж: было получено более одиннадцати тысяч заявок. После многочисленных медицинских и прочих проверок 19 июля 1985 года специальная комиссия выбрала на роль первого «Учителя в космосе» тридцатисемилетнюю Кристу Маколифф из Нью-Гэмпшира.

В соответствии с изначальным планом запуск должен был состояться 22 января, в среду, и на шестой день миссии, во вторник 28 января, был назначен открытый урок. Из-за многочисленных переносов расписание пришлось перекраивать. При условии успешного запуска 28-го числа, урок планировалось провести в пятницу, 31 января. Если бы запуск снова отложили, то ограничения по времени и организационные проволочки, скорее всего, привели бы к отмене урока. Многие эксперты сошлись на том, что этот факт оказал серьезное влияние на окончательное решение ^[93].

Многочисленных комментариев и оценок удостоился и политический контекст ситуации. Президент Рейган должен был обратиться к американскому народу с ежегодным посланием 28 января 1986 года. Администрации президента, без сомнения, очень хотелось подробно расписать последние космические успехи, включая запланированный урок. Комиссия Роджерса не обнаружила прямых доказательств давления на НАСА со стороны администрации, однако руководители космической программы прекрасно понимали, чего от них ждут, и старались соответствовать.

Был и другой источник постоянного давления на НАСА: пресса. Став коммерческой организацией, НАСА должна была оберегать свой публичный имидж, поскольку именно от этого в известной степени зависели решения Конгресса по финансированию. Многочисленные задержки с запуском «Колумбии» непосредственно перед началом трагической миссии «Челленджера» вызвали множество саркастических откликов о НАСА в прессе. Так что когда обнаружились технические проблемы и с STS-51L, руководство организации уже чувствовало себя на прицеле у репортеров. В подобной ситуации соблазн поскорее запустить шаттл и наконец избавиться от навязчивого внимания СМИ оказался слишком велик даже для опытных сотрудников НАСА.

Результаты работы Комиссии Роджерса шокировали многих. Эксперты пришли к однозначному выводу: трагедию шаттла «Челенджер» можно было предотвратить. Все, что для этого требовалось, – достаточно смелый и высокопоставленный сотрудник НАСА, который бы открыто заявил: «Нет, шаттл запускать нельзя, потому что мы не проводили испытаний в подобных условиях. Кто ничего не знает, ни в чем и не сомневается». Но такого человека в НАСА не нашлось.