Безумие ли? Как психиатры выставляют диагноз? - читать онлайн книгу. Автор: Александр Граница cтр.№ 21

Пять минут. Препарат уже должен был начать действовать. Не говоря о том, что припадки обычно длятся секунд тридцать-сорок. Даже если они серийные, то в промежутках пациент приходит в себя. И приступы не так опасны сами по себе. Но есть страшное последствие серийных припадков – переход в эпилептический статус. А вот это уже угроза жизни. Решив, что ждать больше нельзя, я сказал готовить его к переводу в реанимацию, а сам поспешил к реаниматологу.

Дрожь удалось преодолеть в реанимации только спустя полчаса усилиями трех препаратов. Но глаза пациент так и не открыл, как и не пришел в себя на протяжении всего этого дня. Так началось мое знакомство с пациентом Т.

История его болезни (лат. anamnesis morbi) началась три года назад. Он работал на заводе, на котором произошла авария с выбросом угарного газа. Так случилось, что его коллеги по бригаде оказались в запертом помещении, он попытался их оттуда вызволить, но тоже получил отравление. Выжить смог только он. Его доставили в тяжелом состоянии в реанимацию районной больницы, где почти две недели он провел в коме. Вышел из комы тяжело: память стала подводить, трудно давалось осмысление происходящего вокруг. С того времени у него начались припадки, и он все чаще попадал в разные больницы. Припадки были необычные, сложно поддавались купированию. Он подолгу не приходил в полноценное сознание, поэтому очень часто оказывался в отделениях реанимации, где мог находиться неделями в промежуточном состоянии между сознанием и оглушением. Так же случилось и в последний раз, после которого его перевели в нашу клинику. За три года болезни его смотрели многие специалисты – и эпилептологи, и неврологи, и психиатры. И уходя от одного специалиста, он приобретал новый диагноз. Неврологи смотрели на его приступы, на его состояния как на проявление истероформных расстройств. Психиатры же его припадки чаще считали проявлением эпилепсии. Но в итоге он оказался в нашей психиатрической больнице.

В нашей реанимации он пролежал почти две недели. Там получал разные противосудорожные, снотворные и расслабляющие мышцы препараты. Я навещал его каждый день и мог наблюдать за припадками. На третий день он стал более продолжительное время находиться в сознании, и мы могли с ним проводить краткие беседы. Я обнаружил у него интересную особенность. Некоторые припадки были типичными для эпилепсии – с включением всех мышц тела, выделением пены изо рта. Но большинство были мелкоразмашистыми – то есть постепенно нарастающим тремором. Однажды, когда у него начались подергивания рук, ему нужно было ввести внутривенно препарат. И когда ему прокололи кожу, тремор усилился – задрожали ноги, он напрягся всем телом, начал поднимать корпус. Глаза в это время были закрыты. Но напряжение в теле было настолько сильным, что нам пришлось вводить ему дополнительно расслабляющие препараты. Однако значительного эффекта это не произвело. Приступ продолжался около часа и начал спадать, когда вокруг стало меньше персонала. Такие особенности я начал замечать все чаще. Приступы никогда не начинались, когда он был один. Ни разу не случились, пока он ходил или стоял, что часто бывает у пациентов с эпилепсией, только тогда, когда он лежал в постели. За все время моего наблюдения он не получил ни одного повреждения. Такая картина не говорила об истинности его припадков, скорее, они были характерны для истерических.

Чтобы проверить это, мы направили его на мониторинг ЭЭГ. В нашей больнице была специальная диагностическая комната с койкой и аппаратом ЭЭГ, который в течение одиннадцати часов фиксировал электрическую активность головного мозга. Вечером в сопровождении медицинской сестры мы повели его туда. Буквально с порога начался припадок, пришлось уложить его на кровать и прификсировать конечности, чтобы было возможным провести исследование. Врач-диагност подключил оборудование, мы надели на Т. прибор и оставили с медсестрой до утра с заданием отмечать нарастание тремора и все припадки. Оказалось, что за ночь он перенес двадцать четыре приступа разной силы. Приходил в себя в промежутках на три-четыре минуты, но затем снова погружался в припадки. О прошедшей ночи он почти ничего не помнил, но выглядел изможденным. Однако, по мнению врача-диагноста эпилептолога, ассистента кафедры неврологии, – то, что он увидел на записи, не было похоже на эпилептическую активность. И он тоже был склонен трактовать состояние пациента, как проявление истерического расстройства.

Не только припадки были симптомами в его клинической картине. После того отравления его личность начала меняться. Очень часто в практике врачей-психиатров встречаются пациенты с последствиями повреждения головного мозга. Бывают разные причины – черепно-мозговая травма, инфекционные болезни, поражающие головной мозг, нарушения кровообращения и другие. И хотя сами по себе эти заболевания в основном находятся в ведении неврологов, их последствия затрагивают психическую сферу, и тогда на передний план выступают психиатры. Психика не берется из ниоткуда. Она является продуктом деятельности головного мозга, результатом взаимодействия нервных клеток – нейронов. И хотя невозможно показать, где «лежит» личность, так как она формируется при системном взаимодействии практически всех клеток мозга, да и тела в том числе, но отмирание части нейронов может отразиться на функционировании психики. Это может сказаться как количественно: уменьшаются объемы памяти, страдает внимание, снижается интеллект, мышление становится менее подвижным, так и качественно: могут появиться галлюцинации или бред. А еще меняется личность. Люди становятся менее сдержанными, легко раздражаются (это называется эмоциональная лабильность), обстоятельно ведут беседу, наполняя ее самыми незначительными деталями (нарушается процесс выделения главного и второстепенного), упрямятся, застревают на определенных идеях. Все это классифицируется как психоорганический синдром в рамках органического расстройства личности. Такие же изменения могут встречаться и при эпилепсии при длительном периоде заболевания.

И подобные изменения нарастали у пациента Т. Речь его была громкой, обрывистой, каждое слово он подбирал долго и словно вбивал молотком. Если он начинал какую-то деятельность, его трудно было остановить. Свое мнение всегда защищал до последнего, несмотря на все доводы, которые ему приводили. Можно сказать, что отчасти он закрывался от чужого влияния, пытаясь сохранить свое собственное Я. Однажды ему было необходимо заменить один препарат на другой (до этого была порошковая форма, а заменяли на жидкостную) и пришлось его убеждать почти двое суток, с привлечением жены и медицинского психолога, чтобы он согласился. И, к сожалению, он становился несдержанным в своих эмоциях. Раздражение легко перерастало в гнев, разочарование в обиду, уныние в безысходную печаль. Поэтому, безусловно, мы находили у него признаки психоорганического синдрома. Но и это было не все.

В одно из моих дежурств, когда его уже перевели к нам из реанимации, у него вновь начались серии приступов. Нам вновь пришлось использовать фиксацию. И вновь с закрытыми глазами он напрягался, пытаясь встать и куда-то пойти. Через полчаса, когда этот эпизод прекратился, у нас состоялся разговор. Я спросил, помнит ли он, что с ним недавно происходило.

– Я плохо помню, доктор. Вроде бы Вы были рядом, женщины какие-то. Я помню ваши голоса. И я видел квадрат. Передо мной, он висел в воздухе, – весь этот период у пациента были закрыты глаза. – И мне почему-то нужно было через него проскочить. Я потянулся к нему, а он начал удаляться и превратился в замочную скважину. Не помню, что было вокруг. Я как будто стоял под фонарем среди кромешной темноты и смотрел только на эту замочную скважину. Мне было очень нужно туда пролезть! Дальше не помню, кажется, я уже очнулся.