Что видела собака. Про первопроходцев, гениев второго плана, поздние таланты, а также другие истории - читать онлайн книгу. Автор: Малкольм Гладуэлл cтр.№ 31

Воэн не оспаривает фатальную ошибочность принятого решения. Но после ознакомления с тысячами страниц расшифровок и внутренних документов управления, она не смогла отыскать свидетельств небрежного поведения или открытого пренебрежения безопасностью в политических или корыстных целях. Ошибки NASA, говорит она, были допущены в ходе обычной каждодневной деятельности. При оценке уже произошедших событий кажется очевидным, что холодная погода ухудшает эксплуатационные качества уплотнительных колец. Но в то время это не считалось само собой разумеющимся. Во время предыдущего полета шаттл запускался с еще более серьезными повреждениями колец, но при температуре 24 градуса выше нуля. А еще раньше, когда NASA планировало — но в конце концов отложило по иным соображениям — запуск шаттла при -5 С°, никто из Morton Thiokol и словом не обмолвился о потенциальной угрозе холода. Поэтому их возражения перед запуском «Челленджера» были восприняты NASA не как разумные доводы, а как каприз. Воэн подтверждает, что между руководителями и инженерами накануне запуска возникли разногласия, но подчеркивает, что для программы шаттлов подобные споры — дело обычное. И хотя частое повторение фраз «приемлемый риск» и «приемлемая коррозия» при обсуждении управления ракетными ускорителями вызвало недоумение президентской комиссии, Воэн показывает, что полеты с «приемлемым риском» были традиционным элементом культуры NASA. Перечень «приемлемых рисков» на космическом челноке занимает шесть томов. «Хотя коррозию [уплотнительных колец] как таковую никто предвидеть не мог, ее появление соответствует инженерным перспективным оценкам масштабных технических систем, — пишет Воэн. — Проблемы для NASA были нормой, а слова "отклонения от нормы" регулярно присутствовали в разговорах… Функционирование всей системы шаттлов основывалось на простой формуле: отклонения можно контролировать, но не устранить».

Управление по аэронавтике и исследованию космического пространства создало закрытую культуру, которая, по словам Воэн, «сделала отклонения обычной практикой», поэтому решения, воспринимаемые внешним миром как явно сомнительные, NASA рассматривало как разумные и здравые. Изображение этой закрытой культуры делает ее книгу пугающей: когда она описывает последовательность решений, приведших к запуску, — каждое из них столь же обыденно, как и череда сбоев на «Три-Майл-Айленд», — крайне трудно выделить тот конкретный момент, который можно было бы исправить в будущем. «Очевидно, что решение о запуске "Челленджера" принималось на основе существующих правил, — заключает Воэн. — Однако подходы, правила, процедуры и нормы, которые всегда оправдывали себя в прошлом, на этот раз не оправдали себя. В трагедии повинны не аморальные расчетливые руководители, а конформизм».

4

На эту проблему можно взглянуть и с другой стороны: с точки зрения того, как люди справляются с риском. Согласно одному из допущений, стоящему за современным ритуалом катастрофы, распознав и устранив риск, можно повысить надежность системы. На новых шаттлах уплотнительные кольца настолько лучше прежних, что шансы повторения катастрофы «Челленджера» значительно снизились, не так ли? Идея, казалось бы, настолько убедительная, что ставить ее под сомнение просто невозможно. Но именно так и поступила группа ученых, сформулировав теорию, известную как «теория компенсации риска». Следует отметить, что в научных кругах идут жаркие споры касательно того, насколько широко может и должна применяться эта теория. Но основная идея, блестяще изложенная канадским психологом Джеральдом Уайльдом в его книге «Целевой риск» (Target Risk), довольно проста: в определенных обстоятельствах изменения, призванные повысить безопасность системы или организации, ничего не дают. Почему? Потому что люди склонны компенсировать невысокий риск в одной сфере деятельности высоким риском в другой.

Возьмем, к примеру, результаты известного эксперимента, проведенного несколько лет назад в Германии. Часть такси в Мюнхене была оборудована антиблокировочной тормозной системой (ABC), современной технологической инновацией, значительно улучшающей процесс торможения, в особенности на скользкой дороге. Остальную часть таксопарка оставили без изменений. На протяжении трех лет за обеими группами машин, которые в остальном были абсолютно одинаковы, велось пристальное скрытое наблюдение. Можно было бы предположить, что улучшенная тормозная система поможет сделать вождение более безопасным. Однако результаты оказались прямо противоположными. Наличие в машинах ABC никоим образом не сказалось на коэффициенте аварийности таксистов; наоборот, водить они стали заметно хуже. Они начали ездить быстрее. Делали более крутые повороты. Не соблюдали рядность. Резче тормозили. Не держали дистанцию. Чаще создавали аварийные ситуации на дорогах. Другими словами, ABC не помогло снизить количество аварий, наоборот, водители пользовались дополнительным элементом безопасности, чтобы ездить быстрее и неосторожнее. Как сказали бы экономисты, они «обесценили» снижение степени риска, а не выгадали от него.

Компенсация риска не происходит постоянно и повсеместно. Зачастую (как в случае с ремнями безопасности) компенсаторное поведение лишь отчасти уравновешивает снижение риска, обеспечиваемое мерой безопасности. Но все-таки это достаточно серьезная проблема, заслуживающая внимания. Почему на специально размеченных переходах погибает больше пешеходов, чем на неразмеченных? Потому что они компенсируют «безопасные» условия перехода своей неосторожностью. Почему, по итогам одного исследования, появление специальных крышек с защитой от детей на флаконах с лекарствами повлекло за собой резкое увеличение числа смертельных детских отравлений? Потому что взрослые стали беспечнее и оставляли лекарства в доступных для детей местах.

Компенсация риска действует и в обратном направлении. В конце 1960-х годов Швеция перешла от левостороннего движения к правостороннему. Однако этот переход, вопреки прогнозам, не сопровождался повальным увеличением числа аварий. Люди компенсировали непривычность новых правил движения большей аккуратностью вождения. За 12 месяцев число дорожно-транспортных происшествий сократилось на 17 %, а потом постепенно вернулось к прежним показателям. Как полушутя-полусерьезно заметил Уайльд, странам, которые всерьез заинтересованы в безопасности на дорогах, рекомендуется регулярно переводить движение с одной стороны на другую.

Не нужно обладать богатым воображением, чтобы увидеть, насколько теория компенсации риска применима к NASA и космическому челноку. Ричард Фейнман — физик, лауреат Нобелевской премии, входивший в состав комиссии по расследованию взрыва «Челленджера», — сравнил процесс принятия решений в NASA с русской рулеткой. Когда после появления проблем с уплотни-тельными кольцами ничего не произошло, управление уверовало в то, что «риск для последующих полетов не столь уж высок», говорит Фейнман, и что «мы можем несколько понизить стандарты, поскольку в прошлый раз все обошлось». Однако устранение неполадок с уплотнительными кольцами не означает, что NASA больше не придется принимать решения относительно других деталей космических челноков. Описание комплектующих шаттла, причисленных NASA к таким же важным и потенциально опасным, как и уплотнительные кольца, занимает шесть томов. Вполне возможно, улучшенные кольца просто дадут управлению возможность сыграть в русскую рулетку с чем-нибудь другим.